肥厚梗阻性心肌病病例讨论.pptVIP

病例讨论 丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏 患者，男性，46岁，体重75kg 因“慢性胆囊炎、胆囊结石”入 院 拟行“开腹胆嚢切除术” 病 例 资 料 既往病史：诊断肥厚型梗阻性心肌病8年， 一直服用普萘洛尔治疗，平日常感胸闷气短，活动后加重，但无晕厥史。 病 例 资 料 病 例 资 料 体检：胸骨左缘3?5肋间可闻及粗糙的收缩中晚期 喷射样杂音 Murphy征：阳性，余（一）。 心电图：P65次/分，I、aVL、V5?V6呈QR型；II、II、aVF T波倒置。 Holter: 偶发室早、阵发室速。 病 例 资 料 超声心动图显示：室间隔基部明显增宽（18mm)，室间隔与左室后壁之比约为1.4:1，左室流出道血流速度增快（490cm/s)，二尖瓣前叶收缩期前向移动（SAM现象），左室舒张功能减低，左室射血分数70%， 左心房偏大。 血电解质、肝肾功能正常 心肌酶谱、肌钙蛋白轻度升高。 二、麻醉管理讨论 1.术前评估？ 患者，中年男性，因“慢性胆囊炎、胆囊结石”入院拟行手术。 肥厚型梗阻性心肌病诊断明确，患者一直服用普萘洛尔治疗， 目前心脏症状控制尚可。 二、麻醉管理讨论 二、麻醉管理讨论 2. 麻醉管理 二、麻醉管理讨论 1.术前用药 术前普萘洛尔应一直服用至手术当日早晨 避免患者心率过快 肌注地西泮10mg、东莨宕碱0.3mg。 二、麻醉管理讨论 3.对于此患者应选择何种麻醉方法？ 二、麻醉管理讨论 连续硬膜外麻醉OR全身麻醉，首选全身麻醉。 一般不主张采用硬膜外麻醉。 外周血管阻力 下降 心脏前后负荷 降低 左室流出道梗阻 加重 二、麻醉管理讨论 4.应该进行何种监测？ 二、麻醉管理讨论 术中监测应包括： 心电图 中心静脉压 有创动脉血压 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 Swan-Ganz导管及经食管超声心动图 二、麻醉管理讨论 5.如何进行麻醉诱导？ 二、麻醉管理讨论 足够的麻醉深度以抑制气管插管时所造成的交感神经过度兴奋 避免对外周血管的过度扩张，使心脏前后负荷降低。 二、麻醉管理讨论 依托咪酯、芬太尼等药物对心血管系统影响小，维库溴铵几乎没有促组胺释放的副作用，适用于肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉诱导 利多卡因1?2mg/kg可有效抑制气管插管时所造成的交感神经过度兴奋 二、麻醉管理讨论 6.如何进行麻醉维持？ 二、麻醉管理讨论 此类患者的左心室收缩功能多数较正常人为强，射血分数多高于正常，虽术前已服大量的β受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，心脏仍能耐受较深的麻醉。 在选择麻醉药物时应选择对心肌有一定抑制但对外周血管影响小的药物。 二、麻醉管理讨论 恩氟烷心肌抑制作用最强，七氟烷对心肌的抑制作用适中，但它对外周血管的扩张作用明显弱于地氟烷和异氟烷。 七氟烷适于肥厚型梗阻性心肌病患者手术的麻醉维持。 同时辅以芬太尼、维库溴铵等可维持适当的麻醉深度。 二、麻醉管理讨论 7.应如何调整循环参数？