胃癌NCCN(2017v1)指南解读.pptVIP

胃癌NCCN指南的解读 2017.V1 a.粘膜层；b.粘膜下层；c.固有肌层；d.浆膜层 TMN分期 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌（上皮内肿瘤， 未侵及固有层） T1 肿瘤侵犯固有层、 粘膜肌层或粘膜下层 T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构 T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b 肿瘤侵犯邻近结构 TMN分期 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 1-2个区域淋巴结有转移 N2 3-6个区域淋巴结有转移 N3 7个或7个以上区域淋巴结有转移 N3a 7-15个区域淋巴结有转移 N3b 16个或16个以上区域淋巴结有转移 TMN分期 远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移 组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 TMN分期 注释： 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜，在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。 pN0 指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目有多少。 TMN分期 记忆口诀 M1是Ⅳ期，多处转移属晚期； M0未分期，T、N底标和判定； 和为1、3、5，巧对ⅠA、ⅡA、ⅢA； 若是2、4、6，妙寻ⅠB、ⅡB、ⅢB； 孤独和为7，定属ⅢC期； T4b（T4bNxM0），单独记； N 0、1是Ⅲ B， N 2、3亦ⅢC； 早分期，早治疗，勤判定是妙招。 胃的16组淋巴结 01. 贲门右淋巴结， 02. 贲门左淋巴结， 03. 胃小弯淋巴结， 04. 胃大弯淋巴结， 05. 幽门上淋巴结， 06. 幽门下淋巴结， 07. 胃左动脉周围淋巴结， 08. 肝总动脉周围淋巴结， 09. 腹腔动脉周围淋巴结， 10. 脾门淋巴结， 11. 脾动脉淋巴结， 12. 肝十二指肠韧带淋巴结， 13. 胰头后淋巴结， 14. 肠系膜根部利巴结， 15. 结肠中动脉旁淋巴结， 16. 腹主动脉旁淋巴结。 Workup and Additional Evaluation Workup and Additional Evaluation n: Surgery as primary therapy is appropriate for ≥T1b cancer or actively bleeding cancer, or when postoperative therapy is preferred. PRINCIPLES OF SURGERY TMN 分期的确定 ● CT扫描（胸部，腹部和盆腔） ± EUS（如CT未发现转移病灶）确定病灶范围。 ● 腹腔镜可能适用于影像学检查为T3或/和 N+疾病而未能发现转移灶的选择性病例。 ● 接受过术前治疗的患者，应考虑行基线腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞。 ● 腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移）预后较差，并定义为M1疾病。 PRINCIPLES OF SURGERY 可切除的肿瘤 ● Tis或局限于粘膜层 （T1a） 的T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术。 ● T1b-T3： 应切除足够的胃， 以保证显微镜下切缘阴性 （一般距肿瘤边缘 ≥4 cm）。 ● T4期肿瘤需要将累及组织整块切除。 ● 胃切除术需包括区域淋巴结清扫：D1+D2，目标是至少检查15个或更多淋巴结。  D1和D2淋巴结清扫的定义：  D1切除包括切除胃和大小网膜（1-6组淋巴结）  D2切除是在D1的基础上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结 ● 常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术。 ● 部分患者可以考虑放置空肠营养管 （尤其是进行术后放化疗时）。 PRINCIPLES OF SURGERY 无法手术切除的标准 ● 局部晚期 1. 影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部或腹主动脉旁淋