卫生署公告修正麻醉同意书格式.docVIP

PAGE PAGE PAGE 1 附件二 ○○醫院（診所）麻醉同意書格式修正草案 附件二 ＊基本資料 病人姓名 病人出生日期 年 月 日 增列相關代碼及統一的中文名詞，以利病人於審閱期間諮詢第二意見或查詢資料所需。病人病歷號碼 增列相關代碼及統一的中文名詞，以利病人於審閱期間諮詢第二意見或查詢資料所需。 麻醉醫師姓名 一、擬實施之麻醉（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋） 1.外科醫師施行手術名稱(請加註健保支付標準表之代碼及中文名稱)： 把醫病聲明依據相同編號及項目並列，幫助病人能確實確認後再勾選。 把醫病聲明依據相同編號及項目並列，幫助病人能確實確認後再勾選。 2.建議麻醉方式(請加註健保支付標準表之代碼及中文名稱)： 二、醫師之聲明 三、病人之聲明 ?我已經為病人完成術前麻醉評估之工作。 ?醫師已經為我完成術前麻醉評估之工作。 我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋麻醉之相關資訊，特別是下列事項： 醫師已向我解釋這項麻醉之相關資訊，特別是下列事項： 麻醉之步驟。 麻醉之步驟。 麻醉之風險。 麻醉之風險。 麻醉後，可能出現之症狀。 麻醉後，可能出現之症狀。 如另有麻醉相關說明資料，我並已交付病人 醫療團隊另有交付麻醉相關說明資料給我 我已經給予病人充足時間，思考及詢問有關本次手術涉及之麻醉問題：(擇一勾選) ?已確認病人並未提出相關問題 ?病人提出下列問題，我已給予答覆： 增列病人未提問之選項(1)… 增列病人未提問之選項 (2)… 3.醫師有給我充足時間，思考及詢問有關本次手術涉及之麻醉的問題：(擇一勾選) ?我並未提出相關問題 ?我提出下列問題，醫師已給予答覆： (1)… (2)… 4.我已向病人說明麻醉執行醫師之專科醫師資格。 增列醫師專科別與字號，保障知情選擇權利?非麻醉專科醫師執行 增列醫師專科別與字號，保障知情選擇權利 ?麻醉專科醫師執行專科字號: 4. ?醫師已向我說明麻醉執行醫師之專科醫師資格。 麻醉同意書之說明人員(擇一勾選) □麻醉負責醫師親自說明 日期時間: 地點(場合): 有鑒於同意書的評估說明、交付人員，未必是麻醉執行醫師，建議分開分項(第5-7項)列清楚，以減少爭議及有助釐清責任□其他 有鑒於同意書的評估說明、交付人員，未必是麻醉執行醫師，建議分開分項(第5-7項)列清楚，以減少爭議及有助釐清責任 日期時間: 地點(場合): □其他人員說明，簽名: 日期時間: 地點(場合): □我已確認麻醉同意書之說明人員如同左邊欄位所填內容無誤 ※左方欄位如果空白未填寫，病人請勿勾選。 6.麻醉同意書之交付人員(擇一勾選) □麻醉負責醫師親自交付 日期時間: 地點(場合): □其他人員交付，簽名: 日期時間: 地點(場合): 6.□我已確認麻醉同意書是由左邊欄位所填人員簽字後交付給我無誤 ※左方欄位如果空白未填寫，病人請勿勾選。 7.麻醉負責醫師簽名： 日期： 年 月 日 時間： 時 分 粗體字 粗體字提醒病人勿在空白同意書上簽字 基於上述聲明，我同意進行麻醉。 立同意書人簽名 關係：病患之 住址： 電話： 日期： 年 月 日 時間： 時 分 ※如您拿到的是沒有醫師聲明之空白同意書，請勿先在上面簽名同意 附註： 一、由於您的病情，手術是必要的治療，而因為手術，您必需同時接受麻醉，除輔助手術順利施行外，可以使您免除手術時的痛苦和恐懼，並維護您生理功能之穩定，但對於部分接受麻醉之病人而言，或全身麻醉，或區域麻醉，均有可能發生以下之副作用及併發症： 1.對於已有或潛在性心臟血管系統疾病之病人而言，於手術中或麻醉後較易引起突發性急性心肌梗塞。 2.對於已有或潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病之病人而言，於手術中或麻醉後較易發生腦中風。 3.緊急手術，或隱瞞進食，或因腹內壓高（如腸阻塞、懷孕等）之病人，於執行麻醉時有可能導致嘔吐，因而造成吸入性肺炎。 4.對於特異體質之病人，麻醉可引發惡性發燒（這是一種潛在遺傳疾病，現代醫學尚無適當之事前試驗）。 5