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北京大学 民营经济研究院
北大文化讲师团
成员申请表
（WBSA学员专用）
申 请 人：
联系方式：
申请时间：
编号（北大编制）：
姓名
（笔名）
性别
出生
年月日
民族
籍贯
政治
面貌
学历
常住
城市
特快专递通信地址
邮编：
WBSA证书级别：
证书编号：
获证时间： 年
联络方式：
电话： 邮箱： QQ： 微博：
主攻领域：
1、 2、 3、
要求讲师团成员证书所填“课程专业”（只限一个专业）：
最新兴趣领域：
讲座主题：
1 2 3
主要受教育经历：
主要工作经历：
主要讲座经历：
所获荣誉：
申请加入讲师团主要理由：
承诺遵守“北大文化讲师团”成员公约：
自觉维护社会安定，不参与违法活动；自觉维护经济环境，不参与传销活动；
自觉维护信息健康，不造传谣言迷信；自觉维护教师形象，不误导学员受众。
承诺承担“北大文化讲师团”成员义务：
传播「佛商主题歌」与佛商文化，为培育“自尊自信、理性平和、积极向上”的社会心态贡献智慧与力量；
每年至少自主举办一次义务讲座，帮助弱势群体进步与发展，为和谐社会建设贡献智慧与力量。
申请人声明：
以上填表，均由本人亲笔，并为其真实性负责。
申请人（签字）：
WBSA总部审核意见：
2013年 月 日
审核员审核意见：
2013年 月 日
领导审批意见：
2013年 月 日
注：
将此表填好后， HYPERLINK mailto:电子版发至ok@ok.org.cn 电子版发至ok@ok.org.cn 邮件题目标明“北大文化讲师团成员申请”
同时，将此表打印签字后，连同下3条所列资料邮寄至：辽宁省大连市沙河口区中山路435号2-3-1大连鸥客信息有限公司，邮编116021，收信人彭丽宾 电话：0411随《申请表》邮寄两寸彩色照片4张，并在每张照片后面标记姓名。
随《申请表》邮寄本人身份证复印件（正反面）2份。
随《申请表》邮寄：讲座VCR、主要著作、主要论文、主要讲稿、实践案例等（欢迎提供，但不必须，建议至少提供一种作品）。
不清楚之处，欢迎致电北京大学民营经济研究院：010
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