2根本原因分析2011920.ppt

硬件工具：物质工具— HIS(医院信息系统)PACS(医院数字影象信息系统) HRP(医院资源计划)RFID(射频识别技术) 软件工具：非物质工具，目视工具— MT(追踪方法学)RCA(根本原因分析)QCC（品管圈） CP(临床路径) BSC(质量评分卡) BMK(基准化分析法) 现代医院管理（品管）工具——工具细分之一 排列图 因果图 直方图 矩阵图 散布图 柏拉图 要因图 雷达图 圆饼图 曲线图 控制图 多重质量管理工具理念 安全与质量管理工具的关联性 追踪方法学（TM):剖析系统和流程内的安全与质量风险 和隐患（卫生部医管司委托清华大学 研究课题） 根本原因分析（RCA):分析系统和流程内的安全与质量 问题的原因之原因（真因）（卫 生部医管司委托清华大学研究课题） 品管圈(QCC): 安全与质量持续改进工具 （卫生部医管司委托清华大学研究课题） 传统管理与管理工具比较 传统管理:规制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理 -低效管理=难以构建医院管理长效机制 管理工具：规制管理+具象管理=细节管理-定量管理 -高效管理=可构建医院管理长效机制 管理工具功效： 保障安全 提升质量 控制成本 改善服务 培养人才 造就团队 工欲善其事，必先利其器 差一点，差许多 差之毫厘，谬之千里 根本原因分析——概念 根本原因 导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头的原因 根本原因分析 用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序 通常为系统性的探索超出个人的考量 应该进行根本原因分析——事件 严重后果的异常事件 风险评估为一级或二级的事件 警讯事件 导引于系统因素（利用决策树判断） 具特殊学习价值 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（整合型RCA） 医疗机构常见之警讯事件 院内感染 呼吸器相关导致死亡与伤害 手术部位错误 治疗延迟 药物错误（配错药或给错药） 高警示性药物事件 院内跌倒或坠落导致严重后果 输血错误 院内自杀事件 病人约束导致严重后果 RCA进行阶段（续） 步骤一：组织小组 相关流程之一线工作人员 严谨考虑是否纳入与时间最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放（通常3-4人） 成员的特质—具批判性观点，并有优秀的分析技巧（猫头鹰型的人） 引导者：RCA运作的主要负责人 领导者：具与事件相关之专业知识且能主专团队运作 如所调查的异常事件属于？或轻微伤害 可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品管人员等 该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧 经过根本原因分析的训练 简单定义问题 A. 清楚的聚焦（治标治本） B. 做错了什么？ C. 造成的结果？ 情境简述 帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」 及「造成的结果」，而不是直接放在 「为什么会发生」 作为之后分析的佐证。事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了 资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三部分 进行RCA前的准备 关于事件之调查必须回溯多远？ 必须找哪些部门或哪些人来协助？ 需要收集哪些资料？ 是否需要专家协助？ 记事法 张三，17岁 女，因先天性心脏病，心肺移植为唯一的希望 入境ＵＳ，等候移植三年，动员多发爱心 2/6 某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，没有人会留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 移植手术知道最后才发现她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型 ２/22 二周后，张三病逝 时序法 时间序列表格 下一步 重新检视是否有不清楚的地方 对于并不十分肯定的资讯再三确认