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第八章 医疗社会保障 学习要点: 一、医疗社会保险的定义、特征 二、医疗社会保险其产生和发展 三、医疗保险与商业性的人身保险中的疾病保险的区别 四、医疗保险制度的模式 五、医疗保险的主要内容 六、我国医疗保险制度的建立与发展 一、医疗保险的定义和特点 医疗保险的定义： 通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。 特点： 1、普遍性原则 2、涉及面广，具有复杂性 3、具有短期性，经常性 4、医疗保险的发生频率高．且费用难以控制 二、 医疗社会保险制度的产生和发展 三、医疗保险与商业性的人身保险中的疾病保险的区别 1、保险的性质不同 2、保险的对象不同 3、保险费的负担不同 4、保险金的给付及其标准不同 四、医疗保险制度的模式 （一）国外医疗保险制度模式 1、全民医疗保险模式 2、社会医疗保险模式 3、储蓄医疗保险模式 4、混合商业医疗保险模式 （二）我国的医疗保险模式 社会统筹与个人账户相结合 （一）国外医疗保险制度模式 1、全民医疗保险模式：又称国家医疗保险模式，以英国、瑞典等国家为代表。 该模式的特点： 政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给政府开办的医疗机构（或是通过与民办医疗机构、私人医生签订合同购买其医疗服务），卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理等，卫生资源按计划进行配置，由医疗机构向国民提供免费或低收费的医疗服务。 2、社会医疗保险模式 以德国、日本、法国、韩国等国家为代表。 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员个人按照一定比例缴纳保险费，建立医疗保险基金，支付雇员（或包括家属）医疗费用的一种医疗保险制度。 筹资模式：医疗保险基金实行现收现付，以收定支，力求当年收支平衡，一般没有积累。 管理：国家设立的医疗保险机构对基金进行统一筹集、管理和使用。医疗保险机构与医药服务机构建立契约关系，为参保人员提供的医疗服务内容各国规定不一，多为基本医疗服务，包括住院治疗、门诊治疗及其必要的医疗技术服务和必需的药品。一些国家将医疗服务的内容逐步扩大，还包括孕产保健、某些牙科保健服务、家庭护理服务等。 3、储蓄医疗保险模式 以新加坡等少数国家为代表。 储蓄医疗保险是依据国家法律强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金，并逐步积累，用以支付日后患病所需的医疗费用。 模式的特点是： 筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费基金的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。 4、混合商业医疗保险模式 又称商业医疗保险模式，以美国为代表。该模式既有国家医疗机构为国民提供医疗保险性质的相关项目，又有私立医疗机构和民间非盈利的医疗机构提供医疗服务。 美国的医疗保险体系是按社会成员的不同阶层而进行不同的划分：有的享受雇主资助式的医疗保险制度，有的可享受政府提供的免费医疗服务，还有的则由个人自主参加商业保险，是一种混合医疗保险制度。 （二）我国的医疗保险模式： --------社会统筹与个人账户相结合 我国的医疗保险实行企事业单位和个人缴费，共同筹集医疗保险基金、共担风险；企事业单位的大部分缴费纳入社会统筹账户，小部分拨入个人账户，个人缴费全部纳入个人账户，个人对自身账户的积累额拥有所有权。 五、医疗保险的主要内容 （一）、 医疗社会保险的覆盖范围及享受条件 （二）、医疗社会保险的筹集 （三）、医疗社会保险的给付 （一）、 医疗社会保险的覆盖范围及享受条件 范围：从理论上讲，医疗保险涉及全体社会成员，应以全民为医疗保险对象 条件： 1、被保险人必须依法缴纳一定期限的保险费 2、被保险人必须达到一定的就业期限，才有享受医疗保险待遇的资格 3、在国内组织各种社会保险基金会的情况下，被保险人只有首先获得基金会会员资格，并参加基金会满一定期限，才有资格享受医疗保险待遇 4、以居住在该国的期限为条件 1 、医疗社会保险的筹资原则 以支定收、收支平衡、略有结余，一般采取现收现付制。 2、 医疗社会保险的筹资来源 雇员、雇主、国家三方共同承担 3、 医疗社会保险的筹资方式 固定保险费金额 按工资的百分比缴纳 按个人收入的百分比缴纳 按一定的地理区域缴纳 （三）医疗社会保险的支付 .1 、医疗社会保险的给付原则 2、医疗社会保险的给付条件、标准 3、医疗社会保险的给付项目和发展趋势 4、医疗社会保险的支付方式 .1 、医疗社会保险的给付原则 （1）以收定支，收支平衡 （2）权利与义务对等原则 （3）按时、足额、合理偿付原则（教材222） 2、医疗社会保险的给付条件、标准 3. 医疗社会保险的给付项目和发展趋势 给付项目：