病院外心肺停止伤病者记录票秩父消防本部.DOC

様式第１２号（第６０条関係） 検　証　票　　　　　　病院外心肺停止患者記録票　　　　　　　　　　　　 所属番号　 　 　　　　 　 　　　歳　男?女　救急隊名　　　 　　　　　　救急隊　隊長名 　　　　　　　　 Ⅰ 発生状況　　　　　　　　　　　　　　　 覚知年月日　　２０　　　年　　　月　　　日　出動先住所　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 発生場所　　　□住宅　□公衆出入　□仕事場　□道路　□その他 要請内容等 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ⅱ 救急活動 時間経過　 入電 時 分　　現着 時 分　　接触 時 分　　ＣＰＲ開始 　　時 分　　　　　　　 収容 時　　分　 現発 　　 時 分　 病着 時　　分　　医師引継 時 分 目撃情報　 １ 有り （倒れたところを見た?音を聞いた） 時刻　 　時　　分　　２ 既に心肺機能停止（発見時） 　　　　　　 目撃者　１ 家族　 　２ その他（□友人　□同僚　□通行人　□その他） 　　　　　　 　　　　３ 消防隊 　４ 救急隊（□救命士有り　　□救命士無し） 市民処置　 ＣＰＲ　１ 無し 　２ 有り　開始時刻　　　時　　　分　 口頭指導 □無し　□有り ＡＥＤ　１ 無し　 ２ 有り　実施時刻　　　時　　　分　計　　　回　□確定 □推定　□不明 接触時　 意識レベル（ＪＣＳ）　　　　　 　 ＳｐＯ２　 　 ％ 呼吸 　 １ 無し 　２ 有り　　回／分 血圧　 １ 測定不能　２ 測定可能　　　／　　　mmHg 　　　 脈拍 １ 無し 　２ 有り　　回／分 瞳孔　 右 mm（　 ） 左 mm（　 ） 心 電 図　 １ 装着不可　 ２ 装着可能　　　 時　　 分　 　　　　　　 　初期波形 □VF □無脈性VT □PEA □心静止 □その他（　　　　　　　　） 経時変化 □VF □無脈性VT □PEA □心静止 □その他（ ）□無し 病着前心拍再開 □無し □有り　　　 時　　 　分 救命行為　　 ＣＰＲ　１ 無し　 ２ 有り　 異物除去　１ 無し　２ 有り（□除去不可　□除去可） 指示要請　 １ 無し ２ 有り　要請時刻　　　 時　 　　分　 覚知時刻　　　 時　 　　分 　　　　　　 　　　 　　　　　 　病院　　　　　医師　 指導内容 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 除 細 動　　 １ 適応無し（ □心拍再開　 □適応外波形　 □その他 ） 　　　　 ２ 適応有り　初回実施時刻　　　時　　　分　２回目　　　時　　　分　３回目　　　時　　分 　　　　　　 　　　　　 ４回目　　　　　　時　　　分　５回目　　　時　　　分　６回目　　　時　　分 　　　　　　　 　 結 果　１ 心拍再開　 ２ 適応外波形　 ３ 変化無し 実 施 者 □救命士　□救急隊員　 □消防隊員　 □その他　除細動器　１ 二相性　２ 単相性 気道確保　 １ 用手のみ □下顎挙上法　□頭部後屈顎先挙上法　□その他 　　　　　 ２ 器具使用　□LM　□食道閉鎖式　□気管内チューブ（□ビデオ喉頭鏡使用）　挿入時刻　　 時 　分 結 果　１ 換気良好　 ２ 換気不十分　 ３ 換気不良により抜去 静脈路確保　 １ 未実施 　２ 確保出来ず　３ 確保　時刻　　　時　　分　□心肺停止前　□心肺停止後 　　　　　　　　確保部位　　　　　 滴下速度　　　 ml／時間　留置針　　 G 薬剤投与　 　１ 未実施 　２ 実施　初回実施時刻　 時 分　使用薬剤　　　　　　　　　　 ２投目 時 分　３投目 時 分　４投目 時 分 　　　　　　　　　　　　　 　 　 ５投目　　 時 　　分　６投目　 　時　 　分　７投目　 　時　 　分 血糖測定　 １ 未実施　 ２ 実施　 時刻 時 分　測定値　　　 mg／dl エピペン　 １ 未使用　 ２ 使用 時刻　 　 時 　　分　□０．１５mg 　□０．３mg 編 成　　 １ 救命士無し　２ 救命士有り　　　 名