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义乌市在乡重点优抚对象 优抚住院医疗补助申请（审批）表 申请人姓名 ? 性别 ? 年龄 ? 身份证号? 码 ? 家庭地址 ? 联系 电话 ? 类?? 别 □七级至十级残疾军人（残疾性质：□因战??? □因公） □复员军人（入伍时期：□解放战争?????? □建国后） □“三属”（□烈属????? □因公牺牲???? □病故军人家属） □带病回乡退伍军人 入伍时间 ? 退伍时间 ? 主要 病情 说明 ?????????????????? ??????????????????? ? ? 申请人（签名）：?????????????????? 年?? 月?? 日 镇或街道调查审核意??? 见 是否已参加城乡居民大病医疗保险 城乡居民大病医疗保险证件号码 票据张数 住院医疗 金??? 额 负责人（签名）： ? ? （镇或街道公章） ??? ? 年?? 月?? 日 ? ? ? ? ? 市医保处 审核意见 总医疗费用 不属城镇职工基本医疗保险范围医疗费用 按城乡居民大病医疗保险规定已报销医疗费用 列入优抚住院医疗 补助的医疗费用 ? 审核人（签名）： ? ? （公章） ? 年? 月?? 日 ? ? ? ???? ? ? 市民政局审批意见 ?补助 比例 ? % 列入优抚住院 补助的医疗费（元） ? 同意补助金额（人民币大写） ? ￥??????????????????? ? 审批人（签名）