肾结石的新治疗MPCNL.DOC

　 肾结石的新治疗———MPCNL “肾结石”是发生在肾盏、肾盂以及肾盂与输尿管连接部的结石。肾结石在泌尿系统结石中占居首位。可直接影响肾排尿功能。临床表现为腰部绞痛甚或放射至小腹部，同时可出现血尿，当泌尿道粘膜损伤继发感染时可出现尿路感染症状。 肾结石，多由尿内盐类沉淀凝集而成，其主要成分有尿酸盐、草酸盐等，主要症状为肾绞痛、血尿。　 在我国南方沿海诸省发病率较高，男性多于女性，多见于２０－５０岁，病因较复杂，结石形成机制尚未清楚。肾结石左、右侧发病率差不多，双侧肾结石发病率约７－１０％，结石的位置常见于肾盂内约占８０％。引起肾结石的因素很多，如代谢障碍、甲状旁腺机能亢进、尿路感染、梗阻或化学因素等很多不明的原因。结石根据所含主要晶体成分，分成草酸盐结石，磷酸盐结石，尿酸盐结石，钙盐、胱氨酸结石等。据国内不完全统计，结石成分因地区不同而有差异，一般以草酸盐与磷酸盐结石为多。 肾结石的治疗方法： 1、对症治疗：解痉、止痛、补液、抗炎、中药治疗。 2、排石治疗：结石直径＜１．０ｃｍ、肾功能好、无合并感染、病程短、能活动的患者选用。 3、溶石治疗：服用药物，大量饮水，调节尿液ｐＨ值，控制饮食种类等方法。适合于尿酸盐及胱氨酸结石。 4、体外震波碎石术、经皮肾镜取石、碎石术。5、手术治疗：根据不同病情选用肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部份切除术、肾切除术、肾造瘘术和体外肾切开取石术等。但开放手术创伤大、恢复慢、二次手术难度大、风险大，逐渐被微创所代替——微创经皮肾取石术(MPCNL)。 经皮肾镜取石术（PCNL）的历史可追溯到20世纪40年代，Papel和Brow最早利用腔内镜从肾造口取出残留结石，1955年Goodwin提出经皮肾穿刺造口的方法，开创了经皮肾造瘘技术的新纪元。1973年之后，德、美、日等发达国家不断生产和改进各种硬性和可曲性肾镜，促进了这一技术发展 。1976年，Fernstrom等 首先应用肾镜通过经皮穿刺扩张的肾造瘘通道用套石篮成功取出肾盂内结石，开创了经皮肾镜取石术。80年代，Alken 和Clayman 等在此基础上成功施行肾镜下取石术，并将超声碎石术和液电碎石术在PCNL中成功应用，由于其微创的本质特点，逐渐受到全球泌尿外科医师和患者的欢迎。1982年后，我国北京、广州、南京等地相继开展PCNL手术。早期PCNL多采用先做经皮肾造瘘，1—2周后行碎石处理的二期手术方法，且肾造瘘口径较粗，扩张通道达F30。(直径10 mm)以上，容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而引起术中、术后肾大出血和尿外渗等并发症。加上国人的肾脏较西方人为小，故这些并发症发生率在国内更高。由于传统的PCNL操作困难，安全性较差，曾一度不为泌尿外科医生所接受，这给传统PCNL的推广造成一定的难度。针对传统PCNL通道大、并发症严重等不足，经过多年的临床实践，广州医学院第一附属医院泌尿外科于1992提出了微造瘘经皮肾取石的观点，吴开俊、李逊等人提出了微创PCNL方法，即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F16或F18 用F8-9.8 的输尿管镜代替肾镜，通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段一期碎石，以钬激光或气压弹道碎石机击碎大结石后取出，使治疗的成功率不断增加，结石取净率达93％ ，严重并发症(如大出血、肾集合系统穿孔、邻近器官损伤等)的发生率低于5％ ，手术死亡率约0．02％ ，治疗范围不断扩大。尤其是钬激光碎石技术的应用大大提高了碎石的安全性和速度。 钬激光是近年兴起的新技术。钬激光是采用稀有元素Ho同YAG水晶结合，激发产生脉冲式近红外线激光。其输出波长为2 100nm，可通过200～600μm的石英光纤传输，能粉碎任何成分的结石，粉碎后的结石体积较气压弹道、超声、液电碎石小，容易排出，治疗输尿管结石的效果明显优于其他3种碎石方法。应用钬激光碎石具有操作简单，安全实用，损伤小，并发症少，碎石效率高等优点，碎石同时可治疗狭窄等并发症。 MPCNL适应症：各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:1.大于2.5cm肾结石；尤其是铸型结石；2.复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；3.对于有肾脏开放手术术史的肾结石；4.胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。5.输尿管上段或连接部狭窄。6.肾孟、输尿管上段的异物。 MPCNL术前准备：　1. 明确诊断：IVP了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适合穿刺肾盏。2. 排除禁忌症：全身功能不能耐受手术者，有出血性倾向者要控制稳定；3. 治疗泌尿系统感染：术前尿常规异常和发热者，使用敏感抗生素，怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后二期手术。 MPCNL手术方法：麻醉，单纯肾造瘘在局麻下即可完成。一期MPCNL采用连硬外麻醉