感染病原鉴定和抗生素精准治疗.PDFVIP

感染病原鉴定和抗生素精准治疗 广州军区广州总医院 重症医学科 提 要 p 病历介绍 p 细菌耐药问题严峻 p 抗菌治疗和细菌耐药 p 经验性治疗策略 p 精准目标性治疗：病原鉴定 一、CRKP血流感染病例介绍 病史 p 赵 Ⅹ，54岁，女，身目黄2年，高热3天，2018年5月22日入院 p 2年前无明显诱因身目黄染，当地医院CT检查示：胆总管下段十 二指肠乳头开口占位，ERCP取出胆道结石黄染好转；2月前无明 显诱因呕血约400m l，行曲张静脉套扎术；1月前黑便无呕血，胃 镜示胃窦重度静脉曲张，后出现3次呕血，2次黑便，第３次呕血 出现肝昏迷；5月4 日CT示：肝硬化；脾脏增大，食管胃底及脾静 脉曲张、门静脉高压，门肾静脉分流；CTA示肝动脉肝内分支纤 细；3天前无明显诱因寒战高热 p 既往史： 2年前肝硬化，诊断IAH，未系统治疗；反复使用头孢类 、酶抑制剂挤感染治疗 　入院诊断 p 发热查因 n 急性胆管炎？ p 肝内多发石并感染 p 自身免疫性肝病 p 失代偿期肝硬化 （自身免疫性，胆汁淤积性） 诊疗经过—肝胆外科 p 肝支持：护肝、退黄、抑酸、补充白蛋白及利尿等治疗 p 感染综合处理 n 头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑经验性抗感染 n 前期5-23血培养大肠埃希菌 （厄他培南s），更换厄他培南 n 5月31日始每日畏寒发热1-2次，体温达40℃ （弛张热），6月1日抗 生素升级为亚胺培南西司他丁+替考拉宁 n 6月3日始多次血培养提示多重耐药肺炎克雷伯菌 （CRKP），亚胺培 南西司他丁+替加环素抗感染治疗 p 肝移植： 6月5 日肝移植，术前联合抗感染 n 适应征：肝硬化失代偿期，感染病灶为肝内，常规无法完全处理 n 相对禁忌症：血流感染，全身情况稳定 诊疗经过—术后 p 术中：原位肝移植术 （经典式），术中出血量大，循环不稳定 p 术后ICU n 处理：肝移植常规监测处理；免疫方案调整；替加环素 （双倍）+多 粘菌素B+卡泊芬净 n 临床转归：体征平稳，次日拔管，无发热、畏寒，肝功能常态恢复 n 病原学转归：术后第2天双侧静脉血培养CRPK，PCT无明显升高 p 术后肝胆外科：术后第３天转肝胆外科 n 抗感染：多粘菌素B 为基础联合治疗 n 临床转归：全身情况良好，肝肾功能稳定，营养状态改善 （8月8 日） n 病原学转归： 多次CRPK阳性 ，7月25 日血培养结果阴性 抗生素使用概况 厄他培南 亚胺培南 亚胺培南西司 西司他丁 他丁 替 替加环素 替加 考 50mgq12h 环素 替加环素 100mg q12 拉 多 宁 多粘菌素B 50mg q12h 多粘菌素B 75mg q12h 粘 菌 素 美罗培南 1g 美罗培南 1g q8h