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宜昌市城区医疗保险 新增定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。 二、“医院等级”一栏填写三级、二级、一级、无级别。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构签订协议的类别，为三类、二类、一类； 四、医疗机构向市医疗保险管理局提交本申请书时，附以下材料： 1、执业许可证副本复印件； 2、卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明（无级别的不用提供）； 3、《宜昌市医疗保险新增定点医疗机构评定项目及量化评分标准表》自评分表； 4、营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）； 5、医疗仪器设备清单； 6、药品品种及价格清单； 7、医用材料品种及清单； 8、床位设置及收费标准（无床位设置的不用提供）； 9、以上复印材料均需加盖公章。 单位名称 医疗机构类别 医院等级 所有制形式 经营性质 床位 法定代表人或负责人姓名及电话 医保办负责人或医保联络员姓名及电话 单位地址 执业许可证号 组织机构代码证 单位开户银行及帐号 户名： 开户银行： 账号： 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 获得执业资格人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 申 请 内 容 申请签订 类医疗机构服务协议 法定代表人签字： （单位印章） 年 月 日 宜昌市医疗保险新增定点医疗机构评定项目及量化评分表 序号 量化评定项目及标准 满分分值 评分方式 自评分 1 是否按照证照载明的地址、诊疗科目开展诊疗活动。 5 现场查看医疗机构实际地址、诊疗科目范围是否与医疗机构许可证上注册的一致，有任何一项不符合的不得分 2 药品、材料的价格是否符合物价标准 10 现场查看5种西药、5种中草药、5种医用一次性材料进货单及零售价格，有1种超过物价规定标准的不得分 3 基本医疗保险目录内的备药率 10 现场查看查看医疗机构药品品种清单，基本医疗保险目录内药品不低于80%的，得10分，低于80%且不低于60%的得5分，低于60%的不得分（其中申请一类服务协议的有非药品的不得分，全为药品的得10分） 4 设置床位数的收费标准在对应级别基本医疗保险床位费支付标准以下的比例 10 查看医疗机构提供床位设置及收费标准表，设置床位数的收费标准在对应级别基本医疗保险床位费支付标准以下的比例不低于50%的，得10分，低于50%且不低于20%的得5分，低于20%的不得分（其中申请无设置床位数的得10分） 5 药品、材料进库、进库等环节是否实行计算机实时管理，有无“进、销、存”台账，定期进行盘存，账册是否清楚，帐物是否相符 15 现场查看，实行计算机管理有“进、销、存”台账且账册清楚，帐物相符的，得15分，有台账但账册不清楚，帐物不相符的得5分 6 营业用房情况 10 看房产证明材料或租房合同复印件，有房产证明或租房剩余有效期在2年以上的得10分，在2年以下1年以上的得5分，1年以下的不得分 7 各项诊疗活动是否登记 10 现场查看，看医疗机构门诊就医、化验检查、理疗等诊疗活动登记且登记记录完整的，得10分，有登记但登记不全的得5分 8 在医疗机构显著位置对常用药品及医疗服务价格是否进行公示 5 现场查看，在医疗机构显著位置有常用药品及医疗服务价格公示的得5分 9 能否提供患者就医明细或“一日清单” 5 现场查看，能打印患者门诊就医药品、诊疗明细、住院“一日清单”的（申请门诊服务的医疗机构不提供），得5分 10 病历、处方书写是否规范 5 现场抽查10份处方，病历，按规范率得分 11 用药、检查、诊疗是否合理，有无超量，有无多收费等违规收费问题 10 现场查看10份处方，按规范率得分 12 从递交申请之日起近1年内卫生计生行政部门和食品药品监督管理部门查处有无违法违规行为或医疗事故 5 到卫生计生行政部门和食品药品监督管理部门查看，有违法违规行为或医疗事故的不得分 总 分