导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血.pptVIP

右下肢静脉造影 病例4 患者，38岁，女 左下肢肿胀疼痛4天余 外院医院CT:腹部CT提示髂静脉血栓形成? 经右侧颈静脉临时滤网植入术+经小隐静脉置管溶栓术 静脉造影术+左髂静脉球扩术 左侧髂静脉球扩+支架置入术 腔静脉滤网拔出术 病例5 患者，女性，76岁 主诉：左下肢肿胀疼痛5天 腔静脉滤器置入术+左侧髂静脉置管溶栓术 髂静脉球囊扩张+支架置入术 导管接触性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的体会 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见病 美国发病率每年约为（104~117）/10万人次 欧洲国家每年约为（110~183）/10万人次 亚洲地区为13~57/10万人次 欧盟的一项流行病学调查提示每年有症状的DVT发生总数约为404,664~538,189例 普通人群中发病率 5/10,000 50岁 0.5% 75岁 4.5% 年龄每增加10岁，发病率翻倍 骨科手术 40～80% 普外科手术 20～40% 血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉） 18～32% 妇产科、神经外科、神经内科等均高发 肺栓塞(PE) 美国每年约有60万—70万新发病例，是第3位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压 在欧州，每年有超过50万人死于VTE，超过了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人数的总和 有数据显示，10%的医院死亡是由VTE导致的。住院病人中PE发生率比一般人群高10倍 未经治疗的PE死亡率高达25%—30%，在临床死因中仅次于肿瘤和心肌梗死而位居第3位 静脉血栓后综合征 急性期血栓如得不到及时有效治疗，50%患者可发展为严重影响生活质量的深静脉血栓后综合征post thrombotic syndrome，PTS） 下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全 表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡 分型 周围型 股静脉或小腿生静脉血栓形成 中央型 髂-股静脉血栓形成? 混合型 全下肢深静脉血栓形成 Cockett综合征 ?May–Thurner syndrome 髂静脉受压和/或腔障碍性内粘连引起的下肢静脉回流性疾病 占中央型左下肢深静脉血栓形成的50%-60% 孕妇的抗凝 长期治疗 PE的治疗 滤器使用 早期下床 手术 目标INR 导管溶栓 治疗进展 DVT的治疗措施 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版） 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓 导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞可以提高通畅率，改善治疗效果，减少 PTS的发生 成功施行导管溶栓后如髂静脉狭窄＞50％，首选球囊扩张和 ( 或 ) 支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞 Vedanthan 等回顾了以 CDT 治疗急性 DVT 的 19 个临床中心共计 1046 例患者的临床资料，统计结果显示总的溶栓成功率为 88％，其中在急性期CDT 的成功率为92％ Baekgaard等报告了采用 CDT 技术治疗 103 例髂股静脉血栓患者，经过 6 年随访，82％的患者深静脉瓣膜功能维持良好 2012年挪威的一组多中心前瞻性随机对照研究发现 CDT 治疗组 PTS 发生率 (41％ ) 低于单纯抗凝组 (55.6％ ) 置管溶栓 特点 创伤小，并发症少 溶栓药物通过导管直达血栓内部，溶栓效果明显好于经外周静脉溶栓 由于溶栓药物直接作用于血栓部位，因此用药量小，全身药物浓度低，并发症少 CDT 置管入路的选择 逆行入路： 经颈内静脉 对侧股静脉 缺点： 经右颈静脉途径，路程较长，通过下腔静脉滤器可能使其移位及颈部出血并发症 健侧股静脉穿刺需通过翻山至患侧，导管进入股腘静脉不可避免损伤静脉瓣膜 ——目前临床较少应用 顺行入路： 大隐静脉 小隐静脉 腘静脉 穿刺患侧小腿深静脉 髂静脉病变处理时机 大多数中心采取的是先溶栓再处理的方式 也有学者尝试在 CDT 治疗同时一期行髂静脉球扩，发现预扩张可减少尿激酶用量，而且在滤器保护下并不增加肺动脉栓塞的发生 我们大部分病人先溶栓再行球囊扩张或支架 对于闭塞严重者，也有一期行球囊扩张 支架问题 李晓强对 155 例 DVT 患者行 CDT 治疗，其中 74 例患