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肠外营养支持的临床应用 山东大学第二医院普外科 张建良 肠外营养支持（PN） 一、肠外营养的发展史 二、营养不良及评估方法 三、临床营养的基本概念 四、肠外营养的临床应用 一、肠外营养的发展史 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 肠外营养的不同阶段的认识： 静脉高营养---全胃肠外营养----胃肠外营养； 人工胃肠---营养支持---营养治疗。 外科营养支持的先驱 Francis Moore 1952年《对外科手术的代谢反应》 1959年《外科病人的代谢管理》 确定最佳的非蛋白质热卡和氮之比 150：1 全胃肠道外营养“TPN”的先驱 1962 Jonathan Rhoads 经外周静脉输入10%GS+水解蛋白，每日总量6~7L，并给利尿剂，成为静脉营养的先驱 (Robert Aubaniac 锁骨下V插管到下腔V，解决了高渗糖输注途径 TPN Total Parenteral Nutrition 脂肪乳的创造者 1962 瑞典的科学家Arvid Wretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂——Intralipid 大豆油乳化而成 二、营养不良及评估方法 营养不良定义 营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态 - Science and practice of nutrition support 2001 营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态，此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。 营养不良的患者也可表现为体重过重或肥胖。 - Council of Europe Committee of Ministers 2003 营养不良NRS2002评分方法 体重与体重丢失 人体组成分析 人体测量 肌酐身高指数 血清蛋白浓度 免疫能力 判断分析公式 临床分析 主观全面分析（SGA） 肌肉功能 SGA评价指标 营养不良程度的检测 营养不良程度的检测 营养不良程度的检测 营养不良发生率---入院时 住院期间营养状况恶化的原因 住院期间营养状况恶化的原因 营养不良的后果 生长和发育缓慢 脏器功能下降 肠道结构和屏障功能损伤 免疫功能降低 伤口愈合力降低 并发症发生率增加 延长住院时间 疾病康复时间延长 增加医疗费用 三、临床营养的基本概念 热卡供应的双能源系统 双能源系统：是指以葡萄糖和脂肪作为能源供给的方式，即非蛋白质热卡 双能源系统预防并逆转脂肪肝 双能源系统降低肺的负荷 双能源系统提供必需脂肪酸 “代谢支持” 所谓“代谢支持”是指对于危重病人营养支持的目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，从而维持组织器官的正常功能。 具体要求如下： 1、每日提供的氮量为0.35g/kg/day; 2、热氮比值为：1：100 3、每日提供热卡小于35kcal/kg/day. 肌肉: 蛋白分解会增加70%-80% 白蛋白半衰期缩短 (9 ~ 11天，正常为16-21天) 应激状态下机体分解顺序： 糖原----肌肉组织（顺序：骨骼肌---平滑肌---心肌）---肌肉被分解供热卡达到40%的时候----脂肪组织开始分解。 肿瘤病人营养状况 高达70%的肿瘤病人存在不同程度的营养不良； 约5-23％肿瘤患者直接死于营养不良导致的恶病质； 病人死亡之前恶液质的发生率高达80%； 约50%的病人因营养因素影响治疗（手术或者放化疗）进程； 抗肿瘤治疗使营养不良的发生率由60%上升到80%。 脂肪乳剂 氨基酸的生理功能 合成蛋白质 合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等) 分解释放能量,作为体内能量来源之一 氮平衡的概念 正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡 正氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质合成大于分解) 负氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质分解大于合成) 不同病情每日氮损失的最高值 小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部分胃切除术 迷走神经切除术和幽门成形术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症 临床分析 阑尾切除术后机体丢失多少瘦体组织？ 5克氮/天 假设4天，20克氮=130克蛋白质 机体肌肉含有70%的水分， 则相当于机体丢失： 130克/（1-70%）=433克瘦体组织 要不要给