严重创伤早期处理和常见问题.ppt

失误之六：手术决策与手术时机 是否需要手术？——没有及时请专科会诊 什么时候手术？——立即or急诊or择期？ 在哪里手术？——床旁or手术室or转院 ？ 手术的方式？——顺序？确定性or损伤控制手术？ 手术前等待时间过长——止血，开颅，清创 失误之七：抗感染的策略 没有规范的针对感染的评估程序 要明确——有无感染？部位？细菌？抗生素能覆盖否？ 盲目地联合应用抗生素：2联、3联、甚至4联… 不注意感染源的有效控制：坏死物清除，引流等 不注重“扶正而祛邪” ICU长期滞留和院内获得性感染 小 结 创伤发病率呈上升趋势，严重创伤的救治是重大挑战 快速有效的评估和及时生命支持是急救的首要措施 全面系统和反复的创伤评估是重要原则 遵循严重创伤早期处理的原则，避免常见失误 * 减少失血与补液 液体加温 环境保温 躯体保温 主动升温 E. 暴露与保温 首次评估中的辅助检查 常规监护：血压、心电、呼吸频率、脉搏氧饱和度 血检查：血常规、凝血功能、电解质、肾功能、心肌酶、动脉血气 尿管：监测肾脏灌注，尿量及尿性状 胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血 ECG：心率、心律、心肌缺血损伤 床旁X线检查：胸部和骨盆正位，颈椎侧位 床旁超声：FAST检查（腹腔、胸腔、心包） 创伤复苏单元的悬吊式X线摄片装置 创伤复苏室配置的全身摄片机Lodox Statscan Emerg Med J, 2014 Dec 9. 肝脏 右肾 积液 肠管 创伤早期的 FAST检查 （focused assessment with sonography for trauma） ● 欧洲和亚洲最早应用超声于创伤评估 ● 北美最早的应用报告是1992年 ● ATLS教程的内容 ● 东部创伤外科医师协会推荐作为排除腹 内出血的首选方法 ● FAST能指导治疗、节省时间和费用， 减少放射线暴露 创伤复苏单元应该常规配置超声机 2. 全面系统的评估 在快速评估结束、生命体征平稳后进行； 详细病史的获取； 从头到脚的检查（含全面的神经系统检查）； X线检查； 化验； CT等检查。 病 史 A：Allergies（过敏） M：Medications currently used（当前用药） P：Past illnesses/Pregnancy（疾病与妊娠） L：Last meal（最后进餐） E：Events/Environment related to the injury （创伤发生当时的有关情况） 从头到脚的检查——“CRASHPLAN” C = Cardiac 心脏 R = Respiration 呼吸 A = Abdomen 腹部 S = Spine 脊柱 H = Head 头部 P = Pelvic 骨盆 L = Limb 肢体 A = Artery 动脉 N = Nerve 神经 Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2014, 22(1):54. 多排螺旋CT（MSCT）在严重创伤早期处理中具有重要价值 三、常见问题和失误 气道维护和呼吸支持问题 未有效地控制创伤出血 休克复苏中的失误 没有进行规范的创伤评估（漏诊/延误诊断） 辅助检查选择的问题 手术决策与手术时机 抗感染的策略 …… 失误之一：气道维护和呼吸支持问题 1. 未警惕气道安全性和及时建立可靠的气道 重型颅脑损伤（昏迷，颅底骨折） 颌面部损伤（分泌物多，肿胀） 颈部损伤 高位脊髓损伤 持续低血压、低血红蛋白 饱餐后受伤 使用镇静、镇痛药物 …… 中华急诊医学杂志, 2014, 23(2): 138-142. 2.未注意维持有效的呼吸功能 持续低氧是创伤患者病情突然恶化的最常见原因！ 未警惕导致呼吸功能不全的常见因素（气道安全，颅脑、胸部及脊髓创伤，多发伤，休克等） 未注意早期识别低氧血症 未给予可靠的呼吸功能支持 3. 人工气道常见的失误和意外 人工气道管径过小 人工气道堵塞（气道分泌物，湿化，留置时间） 人工气道异位（过深，过浅，意外拔管） 气囊问题（压力不足或过高，破裂） 失误之二：未有效地控制创伤出血 1. 未能正确判断出血程度和部位 对失血程度估计不足 对创伤出血的常见部位认识不足 对确定出血部位缺乏规范的程序 未能合理使用检查手段 2.未及时采取确切有效的止血手段 未妥善固定骨折 缝合止血和加压包扎不到位 未当机立断进行手术干预 在保命和保肢上未能权衡轻重 未注意凝血病的早期防治 失误之三：休克复苏中的失误 1. 对创伤休克及程度判断不准确 未认识到隐匿性休克 对低血压没有进行规范的评估 对血容量的判断缺乏认识和手段 对心脏因素没有进行评估 2. 液体复苏