危重病识别及处理.岗前培训.pptVIP

危重症病情判断 及急诊工作方法 达州市第二人民医院 达州市中西医结合医院 曾祥金 临床工作四条线 四条线：立即/非立即 致命/非致命 器质/功能 传染/非传染 即刻致命指征——濒死指征? 致命—七大生命指征 呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压（动态！！！） 体温：不升（35℃）或超高热（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：40 或 140 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时 功能性与器质性 容易混淆的五个问题 昏迷 与癔病 感冒 与非感冒 胃痛 与非胃痛 白粘 与泡沫痰 瘀斑 与紫癜、过敏 极低氧饱和度（ 70%）－ 濒死 PaO2 正常值 ：100 － 0.33×年龄±5 低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 呼吸困难 ● 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO285%（吸氧浓度35%）。 ● 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。 ● 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 ● 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描 体会要点 最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急—窒息、张力性气胸 最常见—端坐呼吸 最复杂—ARDS 最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他 最常见—端坐呼吸 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸； 最常见是心肺疾病约占90%； 先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。 最复杂—ARDS 易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病 肺炎 急性严重胰腺炎 严重腹腔感染? 严重的创伤 再灌注损伤 腹痛＋呼吸急促 急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死 意识障碍 意识概念 病因 大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 Wernicke’s脑病 颈部：甲状腺↑↓ 胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰 腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质 药物或戒断、酒精或戒断。 任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。 据报告老年人出现谵妄其预后较差。 烦躁不安—confusion 尿潴留 缺氧 休克 心衰 颅内压增高 濒死前征兆 全面检查 生命征、血气 可用适量镇静剂 窒息 5’内 SpO2↓ 20’内 急性腹痛 急性腹痛 ● 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。 躯干疾患 ● 上腹痛包括胸腔疾病。 ● 老人腹痛属高危问题。 妊娠是特殊人群。 ● 腹膜刺激征是诊断腹痛的核心 ● 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。 ● 对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。 ●非特异性腹痛 老人腹痛属高危 感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。 急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、 无白细胞增高。 易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。 易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。. 基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。 诊断胃肠炎应采取排除法。 推荐及早使用麻醉止痛剂 传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。 Zachary （1921）；不人道的； 理由： ①诊断技术进步，靠客观，不凭主观； ②治疗技的进步，抗生素、监护技术。 如何掌握 腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患 外科病，烦躁不安 由有经验的医师使用 止痛是对症；应全面检查病因 主动脉夹层疼痛特点： 突然痛、前后痛、转移痛、起病