值班全科住院医值师疑难心脏病解析.doc

值班全科住院医师疑难心脏病解析 学习成果 完成本单元的学习后，您应该： 理解右室心肌梗死的病理生理机制 知道如何诊断和治疗右室心肌梗死 理解 Wolff-Parkinson-White syndrome（预激综合征）的病理生理机制，并能够根据 ECG 诊断这一疾病 掌握预激综合征的急性期和长期治疗措施 关于作者 Shouvik Haldar 是本单元的第一作者，是白金汉郡医院国民保健信托中心 (Buckinghamshire Hospitals NHS Trust) 维康比医院 (Wycombe Hospita) 的心内科专科住院医师。 Aung Myat 是共同作者，是考文垂大学附属医院 (University Hospital of Coventry) 及沃里克郡国民保健信托中心的心内科专科住院医师。 为什么我们要撰写本单元 “本单元旨在为全科住院医师提供心脏病患者诊疗建议，特别是当他们值夜班、无上级医师指导时。 疑难心脏病患者是急诊值班医生的一大难点。 我们想重点强调，若想让心脏病患者得到最佳治疗，全面地询问病史、详细的体格检查以及 ECG 分析三者缺一不可。 要点 只要您怀疑下壁心梗患者存在右室心肌梗死，就应进行右胸导联 ECG 检查，因为 50% 的下壁心梗发作可合并右室心肌梗死 如果下壁心梗患者出现中心静脉压升高、双肺野清亮及低血压三联征，且同时伴有右胸导联 ECG 改变，则高度提示右室心肌梗死 当患者出现室上性心动过速时，应注意和预激综合征进行鉴别诊断 应将所有预激综合征患者转诊给心脏电生理医师，他们可以评估患者的风险因素并可为患者安排根治性旁路导管消融术 临床提示 右室心肌梗死的治疗措施包括：冠脉再灌注、右室扩容支持治疗以及维持房室同步 在治疗右室心肌梗死时，应避免使用血管扩张药物（如硝酸盐），因为这会降低右室和左室前负荷，继而减少心输出量 对于伴有房颤的预激综合征患者，应禁止使用可导致房室结传导阻滞的药物，如腺苷、维拉帕米、地高辛及 β 受体阻断剂 同时存在快速性心律失常和低血压可导致血流动力学不稳定，需要紧急进行同步直流电复律。 在恢复窦性心律的所有方法中，这是最快最安全的一个 您是区级综合医院的内科住院医师。 您需要连续值三个夜班，今晚是第一个。 离您医院最近的心脏专科中心也至少有 3 个多小时的车程。 您在急诊室接诊了一名 58 岁男性。 他的主诉为：胸骨后胸痛伴呼吸困难两小时。 患者在抬举重物时突然出现疼痛。 他曾经吸烟，现已戒掉，既往有高血压和高胆固醇血症史。 他目前服用的药物有：阿司匹林、赖诺普利和辛伐他汀。 经检查发现，他的心率为 85 次/分，心律规整，双臂血压均为 110/70 mm Hg，未吸氧时的血氧饱和度为 96%。 双肺听诊清音。 心音正常，无额外杂音。 无外周性水肿。 图 1：发病初期的 12 导联 ECG 接下来您应该做什么？ a 将患者紧急转往三级医疗中心，行急诊经皮冠状动脉介入治疗 b 采用纤维蛋白特异性制剂进行溶栓治疗 c 经静脉给予吗啡、速尿及三硝酸甘油酯 将患者紧急转往三级医疗中心，行急诊经皮冠状动脉介入治疗 入院时 ECG 示：II、III、aVF 导联的 ST 段抬高。 这符合下壁心肌梗死的表现。 现有指南建议，对于 ST 段抬高型心肌梗死，建议采用急诊经皮冠脉介入治疗，但前提是从最初接诊患者到球囊扩张之间的时间间隔不超过 90 分钟。1就该患者的情况来看，因为到达三级心脏专科中心需要 3 个多小时的车程，所以这种措施是不可取的。 采用纤维蛋白特异性制剂进行溶栓治疗 现有指南建议，对于无法进行急诊经皮冠状动脉介入治疗的 ST 段抬高型心肌梗死患者，可采用纤维蛋白特异性制剂（阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）进行溶栓治疗。 经静脉给予吗啡、速尿及三硝酸甘油酯 这是急性左心衰的常规治疗措施。 但病史及检查结果不支持这一诊断。 最后，您采用替奈普酶对患者进行了溶栓治疗，并给予静脉输注普通肝素。 当给予静脉注射吗啡后，患者的疼痛消失。 溶栓 90 分钟后复查 ECG 示：ST 抬高已缓解，下壁导联出现早期 Q 波。 两小时后，您被紧急呼叫到冠心病监护病房。 患者出现头晕，且血压已下降至 80/50 mm Hg。 他已没有胸痛。 经查体发现，他全身湿冷，颈静脉压升高。 患者的肺野清亮， 吸氧时的血氧饱和度为 98%。 他入院时的胸部 X 线平片示：心影正常，无肺水肿征象。 若要弄清原因，您下一步应进行哪项检查？ a 急查动脉血气 b 急诊行床旁超声心动图检查 c 紧急行 12 导联 ECG，需包括右胸导联（V3R 至 V6R） 急查动脉血气 这名下壁心梗患者出现中心静脉压升高、双肺野无淤血及低血压三联征，高度提示该患者存在右室心肌梗死。 因为患者经低流量吸氧后，血氧饱和度得以维持