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新生儿细菌感染新观念 重庆医科大学儿童医院新生儿科 余加林 一、新生儿败血症的临床 与实验室检查新认识 新生儿败血症（neonatal septicemia）指新生儿细菌性败血症（neonatal bacterial sepsis） 余加林，吴仕孝.中华儿科杂志 2003;41(12):897-899 诊断 (一) 易感因素 (二) 病原菌 (三) 临床表现 1．全身表现 2. 各系统表现 诊断 诊断 诊断 诊断标准 1．确诊：具有临床表现并符合下列任一条 (1) 血培养或无菌体腔内培养出致病菌。 (2) 如果血培养出条件致病菌，则必须与另次 （份）血、或无菌体腔内、或导管头培养出 同种细菌。 2. 临床诊断：具有临床表现且具备以下任一条 (1) 非特异性检查≥2条。 (2) 血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。 诊断新认识 诊断新认识 诊断新认识 极低出生体重儿（VLBW）的3度以上的脑室内出血（IVH）与感染存在相关性。 早发性败血症是导致IVH的独立的危险因素。 因此，对于VLBW的脑室内出血，除考虑其自身先天发育不足因素外，还应当考虑到败血症的可能性 一项回顾性研究发现 发现感染炎症时，体内一系列细胞因子如白介素家族、肿瘤坏死因子—?（TNF—?）可通过交感神经、副交感神经广泛影响心率变化 Griffin通过对40例败血症和23例疑似败血症患儿持续心电监护发现，在其临床症状恶化前24小时存在心率的特征性变化，表现为基础心率变异率降低，短暂的心率减慢（?120次/分）。 因此，密切观察新生儿心率，提高对败血症的警惕简便可行。 血培养仍然是诊断的“金标准”，但同时应注意假阳性及假阴性的问题。 Sabui等分析137份培养阳性的标本中，66份(48.2%)被证实没有发生感染，临床无感染症状。 研究发现仅用0.5ml血进行单份培养，其假阴性率大约为60%。 有研究认为培养时记数CFU对诊断败血症有一定帮助，CFU? 30/mL预测败血症的敏感度为83%，特异度为60%,阳性预测值为69%，阴性预测值为76%，CFU越高则败血症的可能性越大。 败血症常规检查（Sepsis work-up） 暴露感染灶或脐部涂片、培养出的细菌与血培养的结果常不一致，深部脓液、穿刺液涂片和培养更加可靠 耻骨上穿刺（SPA）做尿液涂片及培养，因非穿刺尿白细胞需＞0.2×109/L，细菌数＞108/L才能诊断尿路感染，尿培养在早发新生儿败血症中阳性率不高，晚发败血症阳性率较高， 脑脊液检查，15%患儿有脑膜炎而血培养阴性。 胃液作涂片镜检，发现细菌或中性粒细胞≥4/高倍视野应严密观察，一有败血症可疑即作血培养。 外耳道拭子检查也有同样价值 但以上检查在生后12小时后则意义不大 表皮葡萄球菌 广泛存在于皮肤表面，皮肤完整性被破坏的机会又最多，已成为最常见的机会菌败血症的病原 但也是血培养最常见的污染菌 － 美国NICU中保留导管等诊疗操作多，该菌败血症 现已成为多NICU中最常见的院内感染菌 － 国内上述诊疗操作机会很少，故污染可能性很大 － 我院双份血培养CoNS(表葡菌为主)均阳性31例中， 其质粒谱不同提示污染者高达67.7%（21/31） 诊断指标的进展 80年代早期: 中性粒细胞计数, I/T 比 80年代中期－90年代早期 : 急性反应蛋白 1990’s : 细胞因子 + 趋化因子 + 黏附因子 + 补体系统中的指标和综合指标 2000’s : 细胞表面抗原 新的趋化因子 Ng et al. Arch Dis Child 2004 Ng and Lam. Curr Opin Pediatr 2006 非特异性诊断指标 1. 急性期蛋白和其他蛋白 2. 细胞因子 3. 细胞表面标记物和新的趋化因子 急性反应蛋白和其他蛋白 C反应蛋白 (CRP) 前降钙素原 淀粉样蛋白 A 铁蛋白 结合珠蛋白 间?蛋白酶抑制剂蛋白 (I?Ip) 血小板生成素 (TPO) YKL-40 ……. 等 C反应蛋白 (CRP) ?Benitz等评价CRP在早期诊断败血症中的价值，连续3天检测CRP，发现CRP连续3天均增高者，对诊断败血症的敏感度为97.8%，对于早发性败血症，诊断的敏感度则为88.9% 。 同时认为，CRP6 mg/dL，预测败血症的阳性预测值较高，而48小时内两次CRP1 mg/dL则败血症的可能性较小。? C反应蛋白 (CRP) 广泛应用于临床实践和研究 肝脏产生 细菌或真菌感染时水平升高 ( 1,000 倍) (病毒感染时罕见) 容易检测 廉价 Doellner 等检测第一周内新生儿细菌感染IL-6水平