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- 2020-04-07 发布于天津
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南京红十字血液中心质量记录第页共页南京市医院新生儿溶血症检测申请表患婴基本信息患婴姓名性别年龄病区床号科室住院号临床诊断患婴母亲基本信息姓名年龄免疫史妊娠移植输血史等临床医生签名联系电话送检样本信息患婴样本抗凝血凝固血编码贴母亲样本编码贴送检实验室检查信息患儿定型患儿定型母亲定型母亲定型其他送检目的新生儿溶血诊断实验患儿及母亲和定型直抗游离放散母亲不规则抗体筛查母亲抗体效价测定新生儿溶血三项实验患儿和定型直抗游离放散其他要求委托方须知委托方同意按要求采集准确合格的血液标本鉴定方仅对验收合格的标本
南京红十字血液中心 NJRCBC/QR/YJ/21-2018/0
质量记录 第1页共1页
南京市 医院新生儿溶血症检测申请表
患婴基本信息
患婴姓名
性别
年龄
病区
床号
科室
住院号
临床诊断
患婴母亲基本信息
姓名
年龄
免疫史（妊娠、移植、输血史等）：
临床医生
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