慢病全年工作总结文件.docVIP

*社区卫生服务中心 2016 年度慢病工作总结 为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据区卫 生局要求，我中心对社区居民的高血压、 2 型糖尿病等慢性 病建立健康档案，开展高血压、 2 型糖尿病等慢性病的随访 管理、康复指导工作，掌握辖区内高血压、 2 型糖尿病等慢 性病发病、死亡和现患情况。 1、高血压患者管理 一是通过开展 35 岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗 过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问 等方式发现高血压患者。 二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面 随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、 心理等提供健康指导。 三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健 康体检（含一般体格检查和随机血糖测试） 。 截止 2016 年 12 月，我中心共登记高血压患者 4177 人， 管理并提供随访高血压患者为 2515 人。并按要求录入居民 电子健康档案系统。 2、2 型糖尿病患者管理 一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民 健康档案过程中询问等方式发现患者。 二是对确诊的 2 型糖尿病患者进行登记管理，并提供面 对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量 等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。 三是对已经登记管理的 2 型糖尿病患者进行一次免费健 康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试） 。 截止 20