如何书写护理_个案.pptVIP

* 护理评价--重审护理计划 ◆所收集的基础资料是否真实、全面、准确？ ◆护理诊断是否正确？ ◆预期目标是否合适？ ◆护理措施是否有针对性且得到有效落实？ ◆服务对象及家属是否积极配合？ ◆病情是否已经改变？原定计划是否失去有效性？ * 护理评价--重审护理计划 ◆对健康问题重新估计后，做出全面决定。一般有以下四种可能： （1）停止 （2）继续 （3）取消 （4）修订 * 护理评价—分类 分 类 时评价及 阶段评价 最终评价 护士实施护理程序的每一个步骤或每一项护理措施后，根据服务对象的反应及病情变化进行评价。 主管护士进行一个阶段的工作之后进行的评价。 服务对象出院、转科或死亡后的总体评价。 * 护理个案的基本格式 要求： ①字体 标题：宋体2号 正文：宋体五号 护理诊断：字体加粗 ②行距：单倍行距 ③标题下签署姓名 * 专科体格检查 ◆循环系统：胸痛，观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间；呼吸困难发生的急缓、时间、特点严重程度；水肿出现的部位、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位及活动的关系；心悸；心源性晕厥；是否影响睡眠，对日常生活和活动耐力的影响，病人是否有精神紧张、焦虑不安甚至悲观情绪等。 ◆呼吸系统：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，评估病人呼吸频率、节律、形态、深度，有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。痰液的色、质、量的变化等。 ◆神经系统： GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果等。 * 护理个案--范例分享 共同学习，共同进步 * 2019 ppt资料 * 欢迎批评指导！！ 放映结束！ * 如何进行护理个案书写 内一科 2015-10-20 * 主要内容 什么是护理个案？ 如何撰写护理个案？ 护理个案的基本格式 范例分享 * 什么是护理个案？ 是应用护理程序对患者实施整体护理的一种方法。是培养年轻护士的综合能力的重要手段，从而提高学习者解决实际问题能力的一种教学方法，也是将理论与实践相结合。指导护士如何应用护理程序客观、真实、全面地评估记录患者病情 ,培养护士发现问题和解决问题的能力 。 是护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一种系统地、科学地解决问题的方法。 * 如何撰写护理个案？ 评估、诊断、 计划、实施 经护理后护理对象 的健康状况 护理对象原来 的健康状况 评价 输出 再收集资料 未达到预期目标 达到预期目标 程序中止 输入 反馈 护理程序系统模式 * 评估 诊断 计划 实施 1.收集资料 2.整理分析资料 1.确定护理诊断 1.护理诊断排序 2.确定护理目标 3.确定护理措施 4.构成护理计划 1.实施前准备 2.执行护理计划 3.做好护理记录 1.建立评价标准 2.收集资料 3.评价实施质量和效果 4.重新修订计划 评价 基本步骤： * 护理评估（nursing assessment） ◆是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地收集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料，并进行整理以发现和确认其健康问题。 * 评估--收集资料 资料的分类 按来源 按时间 主观资料 客观资料 既往资料 现在资料 * 评估--收集资料 主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。 如“我头晕”、“胸疼”、“我感觉紧张”等等。 客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料 如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”“血压升高”等 * 评估--收集资料 既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料 。 如过去手术经验、吸烟史、常用特殊药物、血糖状况等 。 现在资料是指与服务对象现在健康状况有关的资料 。 如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等 * 评估--整理分析资料 ◆资料的分类（按需要层次和健康型态） 资料的核实 资料的筛选 资料的分析（目的是发现健康问题，作 出护理诊断） * 护理诊断（nursing diagnosis） 是在评估基础上对所收集的资料进行分析，从护理的角度描述服务对象的健康问题。 * 护理诊断--类型 （1）现存的 是以个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如“便 秘”、“气体交换受损”、“恐惧”。 （2）有…危险 如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”。 （3）良好健康状态的 是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 “潜在的婴儿行为调节增强”、“母乳喂养有效”等。 （4）综合症 由特定的情景或事件引起的现存的或危险的。 （5）可能的