课件：危重患者的观察与护理.ppt

危重病人的预见性护理 化学药物渗漏的预见性护理 选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉 危重病人的预见性护理 冻伤的预见性护理 大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃ 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接 危重病人的预见性护理 烫伤的预见性护理 普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视，班班交接 危重病人的预见性护理 非计划性拔管的预见性护理 妥善固定，标识清楚，班班交接 风险评估，床旁监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管 心理护理，健康教育 舒适护理 危重病人的预见性护理 导管相关尿路感染的预见性护理 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管 危重病人的预见性护理 中心静脉导管相关血流感染的预见性护理 遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管 危重病人的预见性护理 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期使用洗必泰进行口腔护理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作 护理记录 重要性 作为 法庭证据，以确定有无护理责任及责任大小的依据，来决定是否赔偿及赔偿的多少。 严格、规范、及时 书写护理记录至关重要！！！ 护理记录书写规范 字迹清楚，正规涂改 准确、及时、真实 内容简明扼要，使用医学术语 医护记录一致 护理记录书写内容 生命体征及病情变化 治疗情况 用药情况 护理过程 护理记录要求 生命体征：0.5-1小时／次 病情变化：及时书写 治疗情况：如胸穿、导尿、吸氧、呼吸机等 用药情况：用药时间、滴速、用药反应等 护理过程：护理观察情况和治疗经过 凡是有护嘱的，在护理记录上一定要有反映！！！ 护理观察及操作记录内容 检查口腔情况记录：每日至少一次 检查输液部位皮肤情况（注明输液部位）：每日至少一次 有压疮风险的皮肤情况，班班交接记录 长期卧床的患者，保持肢体功能位及肢体锻炼要有记录 护理观察及操作记录内容 翻身、拍背有记录 针对疾病的重要健康教育要有记录 针对存在安全隐患的安全教育要有记录并签字 如患者及家属拒绝治疗和护理，应有记录并签字 危重病人的转运 科内转运（转床） 科间转运（科与科） 送检（CT、核磁共振） 院间转运 危重病人的转运安全 转运决策与知情同意 1、遵医嘱执行 2、转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知情同意并签字。 3、在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症，视病情和条件可积极转运。 危重病人的转运安全 转运前的准备 病人评估、转运人员评估、转运工具评估 危重病人的转运安全 转运中 密切观察生命体征 危重病人的转运安全 转运交接 到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性。 护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。