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降低护理文件书写不合格率 泌尿二区 选题背景 2015年 第二版《病历书写规范》下发要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。 在护理部、大科质控中发现，我科护理文件书写水平整体不高，亟待改善。 科室自查：2016年4月份共查看在院病历168例，发现护理文件书写存在很多的问题。 现状把握 2016年4月护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 体温单漏项 35 20.83% 46.67% 46.67% 医嘱单执行不及时 15 8.93% 20.00% 66.67% 护理记录不规范 10 5.95% 13.33% 80.00% 病情变化无记录 7 4.17% 9.33% 89.33% 跌倒/压疮评分不准确 5 2.98% 6.67% 96.00% 交班报告填写不完善 3 1.79% 4.00% 100.00% 合计 75 44.64% 全体人员开会讨论 分析原因 确定目标 制定计划 现状把握 改善前柏拉图 制定目标 护理文件书写不合格率从44.64%下降到15% 原因分析 改善前柏拉图确定改善重点 原因分析 为何护理文件合格率低 护士 环境 年轻护士对书写规范不掌握 责任心差，法律意识淡漠 工作量大，急于完成工作 查对制度落实不到位 病房噪音大干扰多 工作时间安排不合理 制度 科室督查力度不够 仪器设备 工作电脑紧