课件：讲脑血管病.ppt

* * * 脑血管病外科诊疗指南 神经外科 祝广林 分类 1.蛛网膜下腔出血 2.脑动静脉畸形 3.颈动脉粥样硬化 4. 高血压脑出血 蛛网膜下腔出血 病因 外伤 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 高血压脑出血 脑底异常血管网病 凝血机制障碍 颅内肿瘤出血 炎症  颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，以囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤等。囊性动脉瘤，也称浆果样动脉瘤，通常位于颅内大动脉的分叉处，尤以脑底动脉环（Willis环）多见，即血管壁受血流动力学冲击力最大的部位。梭形动脉瘤则在椎基底动脉系统更常见。颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，约占85％。 （一）临床表现 A破裂出血症状 1.突发剧烈头痛是最常见的症状97％ （脑室大小是影响预后的主要因素之一） 2.脑膜刺激征：颈强直 高血压； 局灶性神经功能丧失，如动眼神经麻痹、偏瘫等 迟钝或昏迷 眼底出血 3.脑血管痉挛(早期和迟发性血管痉挛) B非出血症状 ⑴ 占位效应 A. 巨大动脉瘤: 可压迫周围脑组织产生偏瘫和颅神经障碍。B. 颅神经障碍，主要有：1动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉－后交通动脉瘤扩张引起，偶可见于基底动脉顶端动脉瘤。2视觉丧失，原因有：a.眼动脉瘤压迫视神经 b.眼动脉、前交通或基底动脉顶端动脉瘤压迫视交叉3面部疼痛综合征：海绵窦内或床突上动脉瘤压迫眼神经及上颌神经，分布区可能类似三叉神经痛 早期血管痉挛，发生于出血数小时之内，也称即刻脑血管痉挛，多因机械性反应性因素引起，表现为出现后意识障碍、出血量不大但呼吸突然停止、四肢瘫痪或截瘫。迟发性脑血管痉挛发生于SAH的4～5天以后，也称为“迟发性缺血性神经功能缺失（DIND）”，或“症状性血管痉挛”。是SAH后病情加重的原因之一。 （一）临床表现 B非出血症状 ⑴ 占位效应 A. 巨大动脉瘤: 可压迫周围脑组织产生偏瘫和颅神经障碍。B. 颅神经障碍，主要有：1动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉－后交通动脉瘤扩张引起，偶可见于基底动脉顶端动脉瘤。2视觉丧失，原因有：a.眼动脉瘤压迫视神经 b.眼动脉、前交通或基底动脉顶端动脉瘤压迫视交叉3面部疼痛综合征：海绵窦内或床突上动脉瘤压迫眼神经及上颌神经，分布区可能类似三叉神经痛 ⑵ 内分泌紊乱：鞍内或鞍上动脉瘤压迫垂体及垂体柄所致 ⑶ 小梗塞或短暂的缺血: 包括一过性黑朦、同向偏盲等。 ⑷ 癫痫发作：术中可能会发现相邻区域的脑软化。目前尚没有资料说明这一组病人出血的风险增加。 ⑸ 非出血性头痛：大多数病例治疗后缓解。 ⑹ 偶然发现（无症状，由于其他原因而做血管造影、CT或MRI发现） （二）SAH分级 分级 临床症状与体征 Ⅰ 不出血或轻微出血，患者清醒无症状或轻度头痛和轻度颈强直 Ⅱ 少量出血，清醒，颅神经麻痹（如III,VI）,中、重度头痛颈强直 Ⅲ 出血中等量，嗜睡或者意识模糊，项强，轻度局灶性神经功能缺失 Ⅳ出血中等或较大量，意识障碍呈昏迷或木僵，中至重度偏侧不全麻痹，早期去脑强直 Ⅴ 严重出血，深昏迷，对刺激无反应，去脑强直，濒死状态。 备注：若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重的动脉硬化、慢性梗阻性肺病及动脉造影上显示有严重的血管痉挛则加1级 修订的分级增加以下内容：0级：未破裂动脉瘤Iａ级：无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失 （三）辅助检查包括SAH和脑动脉瘤两个方面的评估诊断 1．头颅CT 主要用于SAH的诊断，为首选检查，也可对脑动脉瘤的某些方面做初步评估。如果SAH后48小时内进行CT扫描，超过95％的SAH病人可确诊SAH。出血表现为蛛网膜下腔内高密度（白色）。通过颅脑CT扫描还可评定以下方面： ⑴ 脑室大小：21％动脉瘤破裂病人立即发生脑积水；⑵ 血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿； ⑶ 梗塞；⑷ 脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素；⑸ 合并多发动脉瘤时，CT可以初步估计出哪个动脉瘤是出血的责任动脉瘤；⑹ 大部分病人可以通过颅脑CT初步预测动脉瘤的位置： CTA，尤其是3D-CTA对诊断脑动脉瘤有较大参考价值，在急诊情况下可作为首选。 （三）辅助检查 2．数字减影脑血管造影 是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分病