护理_查房-刀刺伤.ppt

九月护理查房----刀刺伤 简要病史 一般情况：患者，李某，男性，19岁，因“刀刺伤致腹膜外露出血半小时”入我院急诊。 患者于半小时前打架被刀刺伤左侧腹部，自觉腹部疼痛，头晕，胸闷，来我院急诊就诊。查看病人见左侧腹部贯通伤，大网膜外露，出血量多，急诊予完善各项术前准备，送手术室行手术治疗，急诊拟“左侧腹部贯通伤、创伤性休克”予2014-09-08 02:20收住入院。 既往史：既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认高血压心脏病，糖尿病史。否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会。 家族史：否认家族遗传病史 现病史 患者急诊在全麻下行 “胃破裂修补+十二指肠破裂修补+胰头裂伤修补+胆囊壁裂伤修补+胃结肠韧带、肝胃韧带破裂修补+空肠造瘘+左侧腹壁贯通伤清创缝合、腹腔冲洗引流术” 。 术中出血约3500ml、输红细胞6U、血浆770ml、凝血酶原复合物400IU、纤维蛋白原1g。置空肠造瘘管一根，盆底、温氏孔、十二指肠破裂修补处后外侧各置入引流管一根。为进一步治疗收入我科。 入科诊断 左侧腹贯通伤伴胃破裂、十二指肠破裂、胰头裂伤、胆囊壁裂伤、胃结肠韧带裂伤、肝胃韧带裂伤 创伤性休克 09-08入科时患者麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，机械辅助通气，自主呼吸存在，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。体温38℃，心率107次/分，律齐，血压123/71mmHg。 09-08早晨查房患者神志清，予脱机训练，气管插管接导管湿化吸氧，呼吸平稳。患者日间小便量多，14：00--16:00小便量约1000ml/h，遵嘱予去氨加压素应用。夜间生命体征平稳。 09-09患者呼吸平稳，情绪稳定，充分吸痰后拔除气管插管，SPO2：100%。 09-10患者病情稳定，外科会诊后转至普通病房。 相关检查 09-08超声检查报告：胆囊壁毛糙，胰腺显示不清，左肝下少量积液，双侧胸腔未见明显积液，肝脏、脾脏、双肾未见明显异常。 09-08X线诊断报告：两肺及心膈未见明显异常改变。 主要用药及治疗 术后予呼吸机支持、禁食、头孢替安+甲硝唑抗炎、荷莫塞止血、抑酸护胃、化痰、抗急性循环衰竭、镇痛、补液支持治疗。密切观察生命体征、胸腹部症状体征、腹腔引流及切口情况等。 护理诊断 体液不足 1 潜在并发症 3 有感染的危险 4 焦虑、恐惧 5 疼痛 2 护理措施 一、09-08体液不足 与腹部贯通伤致大量出血有关 目标：病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳 护理措施： （1）扩充血容量，积极补液治疗。 （2） 准确记录出入量，及时汇报医生。 （3）Q8H监测中心静脉压。 （4）注意观察脱水情况有无改善。 （5）消除病因，手术修补受损器官。 10/9评价：基本维持体液平衡，生命体征平稳 二、09-08疼痛 与腹部贯通伤有关 目标：病人感腹痛缓解或得到控制，舒适感增加 护理措施： （1）取合适体位，平卧屈膝卧位，减轻腹部肌肉张力，缓解疼痛。 （2）禁食，胃肠减压，避免刺激胃肠道，从而加重疼痛。 （3）注意观察患者情绪变化，有无痛苦表情，以及伤口有无红肿情况，如有异常，及时汇报。 （4）必要时予曲马多等镇静止痛。 9/9评价：患者疼痛缓解，无明显不适主诉 三、09-08潜在并发症--继发感染，术后肠瘘再破裂、肠黏连、损伤器官再出血 目标：病人并发症能被及时发现和处理 护理措施： （1）协助翻身，减轻对伤口的刺激，观察伤口有无发红，脓肿情况，保持各引流管引流通畅。 （2）密切观察引流液的性质、量，有异常及时汇报。 （3）监测病人生命体征，注意体温，心率等体征变化。 10/9评价：患者无并发症发生 四、09-08有感染的危险 与气管插管、各类有创导管置入有关 目标：患者无感染发生，体温在正常范围 护理措施： （1）遵医嘱予抗生素应用预防感染。 （2）严格无菌操作，加强气道湿化，及时清除呼吸道内分泌物。 （3）密切监测生命体征，尤其是心率及体温，监测血常规。 （4）及时更换有创动脉置管部位，进行操作时还是要注意无菌原则。 （5）定时挤压引流管，及时更换引流袋。 10/9评价：8/9-10/9患者体温维持在38℃以下 五、09-09焦虑，恐惧 与损伤打击及担心预后有关 目标：病人恐惧焦虑感缓解或减轻，情绪平稳 护理措施： （1）观察患者的情绪变化，加强心理护理，有口插管时，可通过书写进行交流，满足患者需要。 （2）介绍治疗过程，增加病人对治疗的信心。 （3）理解同情病人，保护患者的隐私，提供安静良好的环境。 （4）探视期间积极与患者家属沟通，让患者获取家庭支持。 9/9评价：患者情绪平稳，