课件：如何写好病历.ppt

住院病历注意事项 第２级：病区副主任医师、主任医师、科主任 ⑷、查病程记录中，上级医师查房对疾病诊断、治疗、检查、手术是否记录全面及时、准确及有无上级医师签字 ⑸、诊断是否正确，包括７日确诊率、病历讨论（术前、死亡）质量 ⑹、病程记录中是否记录了住院医师、 主治医师对诊断、治疗的分析 住院病历注意事项 第２级：病区副主任医师、主任医师、科主任 ⑺、检查方法包括查房中检查和专门的质量讲评 ⑻、副主任医师（主任医师、科主任）每月检查５份病历填表报医务处 住院病历注意事项 第３级：病案科专职病案质量医师 终末质量环节 病案质量检查专职医师由主治以上职称人员担任。负责每日出院的全部病案质量的检查达1 0 0％，按照病案质量检查标准进行审核 住院病历注意事项 第４级：医务处 环节管理、终末管理的监督执行和质量控制 医务部对各级检查的出院病案和正在住院的病案每月进行抽查，检查病案中的任何一部分，以保持病案甲级率 各级、各类人员共同努力提高我院的病历水平！ 谢 谢！ 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 如何写好病历 解放军总医院第二附属医院普通外科蒲永东 杨波 充分认识写病历的重要性 治疗疾病过程的真实记载 医疗活动的记录 具有重要的科研价值 也是重要的司法证据 是医院质量建设的重要基础 为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据 医生基础训练和提高医疗水平的重要环节 及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责 书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现 书写病历的规范和依据 以法律、法规为依据∶ 《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》 书写病历的规范和依据 专业知识 专业书籍 ： 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《肿瘤学》 《妇产科学》 《儿科学》 《手术学》等 住院病历书写须知 凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历（住院记录），各种病程记录 用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历（住院记录），各种病程记录，需复写的手术记录、出院记录可使用蓝色圆珠笔书写 各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、文字简练、层次分明、重点突出、无非 医学术语、医师签名清楚，充分体现出病 案的科学性、逻辑性、完整性、真实性 住院病历书写须知 按规定的格式书写住院病历（住院记录） 门诊病人住院须在住院后24 小时内完成住院病例（住院记录）、首次病程记录，急诊病人住院须在病人处理后2 小时内完成住院病历（住院记录）、首次病程记录 住院未达2 4 小时而病人死亡、出院，不写住院病历（住院记录）、首次病程记录，须 写出详细的病程记录及抢救记录，出院 者写明原因 住院病历书写须知 住院未达2 4 小时而需转科治疗时，由首诊科室负责住院病历（住院记录）、首次病程的书写，同时写出转科记录 一年住院医师书写住院病历，第二年以上住院医师（含第二年医师）书写住院记录 首次病程记录由主管医师书写，不得由实习医师替写 住院病历书写须知 晚值班期间收治急诊病人，需手术（外科系统），特殊治疗（内科系统），须值班医师完成住院病历（住院记录）、首次病程记录。反之，按规定及格式书写值班记录 住院后三天，须每日记录病程，病程中要反映出主治医师、副主任医师（主任医师）查房工作水平 住院病历书写须知 一般病人须３天记录一次病程，慢性病病人须１周记录一次病程。病重病人每日病程记录不少于２次，危重抢救病人随时记录病程 住院时间在１个月以上者写阶段病程小结 第二次以上住院病历（住院记录）中既往史、个人史、家族史等，须有重点简要描述，不能写见前次住院病历（住院记录） 住院病历书写须知 病程记录中须包括：①、对疾病诊断治疗的分析；②、更改治疗、用药方法的依据；③、上级医师查房的意见、指示（不是综合）；④、更改治疗、用药、方法的结果；⑤、疾病治疗前后的症状和体证；⑥、院内外专家会诊记录；⑦、病理报告结果；⑧、重要的辅助检查报告结果；⑨、伤口愈合情况；⑩、向家属、单位交待 病情的记录 住院病历书写须知 住院病历（住院记录）、上级医师查房记录、病历讨论、术前小结、手术记录、