高血压脑出血护理_查房.ppt

meiliman@ 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者肌张力无明显改善， 家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理 按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠床； 尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等； 定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢 体被动活动促进患肢血运； 保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度； 做好生活护理。 躯体活动障碍—与原发病致肢体偏瘫有关 meiliman@ 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围 定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的 速度； 遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生； 严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤； 遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。 血糖不稳定—与血糖代谢异常有关，应激反应有关。 meiliman@ 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者目前营养状况较好 向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐； 正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作； 定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。 营养低于机体需要量—与意识障碍不能进食高代谢有关 meiliman@ 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者入我科后未出现颅内再出血 密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理； 密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出 血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备； 遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； 遵医嘱及时行CT检查； 保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良 刺激。 有再出血的可能—与原发病和血压有关 meiliman@ 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者入我科后未发生继发感染 严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等； 监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温； 按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效； 定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； 加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等； 定时遵医嘱进行血培养细菌培养； 室内通风、保暖，严防感冒； 有感染的危险—与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关 meiliman@ 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者未出现下肢深静脉血栓 注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理； 协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢10-15度 建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法； 定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及 末梢血运情况，并及时作出相应的处理； 有深静脉血栓形成的危险—与原发病和长期卧床有关 meiliman@ 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 患者皮肤未发生压疮 保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤； 使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水 擦浴； 加强营养，提高机体抵抗力； 进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免 局部长期受压； 保持床单位清洁平整干燥， 有压疮的危险—与长期卧床、肢体偏瘫有关 护理诊断、措施、评价 P: I: O: 偏瘫肢体关节有一定活动度 保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。 仰卧或侧卧位时，头抬高15～30度。下肢膝关节略屈 曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半 屈曲状态，手握一布卷或圆形物。 有关节挛缩风险—与肢体偏瘫肌张力变化有关 高血压脑出血预后 意识分级 日常生活能力(ADL) Ⅰ级 完全恢复日常生活能力 Ⅱ级 部分恢复或独立生活 Ⅲ级 需人帮助 扶拐可走 Ⅳ级 卧床但保持意识 Ⅴ级 植物生存状态 总结 脑出血是长期高血压病没有有效控制而造成的脑部严重的并发症 ； 要针对