课件：高血压诊断和治疗进展.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 抗高血压药物的选择 各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但是选择药物受到很多因素影响 社会经济因素 每个患者发生心血管疾病的危险性 已存在靶器官损害 与治疗其他疾病所用药物间的相互作用 个体化的治疗 某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度 建议在高血压合并某些情况时必须用某种药 某些药物对伴随症状有益 某些药物可能对伴随症状起不良作用 单一药物治疗和联合药物治疗 对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能达到理想血压水平。 不同类别的药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压。 推荐的比较合理的联合用药 ACEI与利尿剂 钙拮抗剂与?受体阻制剂 ACEI与钙拮抗剂 利尿药与?受体阻制剂 ?受体阻制剂与?受体阻制剂 合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性 降压疗效反应不佳 需考虑下述情况： 假性顽固高血压 白大衣高血压 老年人因肱动脉壁硬化测压不准 过度肥胖，测压气囊长度不够 需考虑下述情况： 不能按嘱咐服药，依从性差 血容量过多 盐摄入过多 肾脏进行性损害（肾硬化） 血压下降反射性交感紧张,引起水钠储留 利尿剂使用不当 降压疗效反应不佳 特殊类型高血压或并发症或合并症选用药物治疗原则 老年人高血压 老年人ISH是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病、总死亡率的危险因子,SBP升高比DBP升高更危险。经美国SHEP、Syst-Eur、Syst-China三组临床试验证明降压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率。 老年人由于球旁器退化，PRA较低，另外肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应为年轻人的1/2。首选常效钙拮抗剂，对ISH有特效，Syst-Eur实验的数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。其次为ACEI。 老年人高血压 老年人降压标准和年轻人一样应140/90mmHg。ISH可降到160mmHg，如降不到160mmHg，则越接近正常越好。避免使用能引起体位性低血压的药物（如?阻滞剂、大剂量双氢克尿噻）和影响认知能力的药物（如可乐定、甲基多巴）。 85岁以上老年高血压是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。目前HYVET研究正在进行旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何。 高血压左室肥厚(LVH) 是高血压最重要并发症，血液动力学因素(容量和压力负荷)和神经体液因子(如NE、AgⅡ、内皮素、加压素等)综合作用导致了LVH。 各种降压药，除了肼苯哒嗪和长压定外，都可减少LVH。限盐、减体重对减轻LVH都有效，ACEI+利尿剂的作用比其他药都好。 LVH的心电图指标改善预示心血管疾患的危险性减少，但尚不清楚是LVH减轻的作用还是血压下降的作用。 高血压合并心力衰竭 治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和?-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。 最近研究反映，在常规心衰治疗的基础之上加用?-阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量，有助于心衰病人的死亡率。 临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如必需使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可选用氨氯地平或非洛地平。 如ACEI副反应过大，则可用ATIIRB替代之。 冠心病心绞痛或心肌梗死 降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选?阻滞剂与ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的?阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。 心梗后也可用ACEI，CCS-1临床试验证实卡托普利早期治疗AMI是安全和有益的，特别是对前壁梗死、心率正常或偏快者益处更大。SAVE的临床试验证明卡托普利可使AMI总死亡率的危险性下降19%。SOVLD的研究证实，经依那普利的四年治疗心肌梗死发生的危险减少23%,不稳定心绞痛发生的危险下降23%。 HOPE的研究表明雷米普利可使心肌梗死的死亡率降低20%。ACEI可预防心衰，减少病死率。 如为无Q性心梗或心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。有些高血压病人合并LVH，发作心绞痛不一定有冠脉狭窄，是因为心肌氧供需失衡。 脑血管病 高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如180/105 mmHg，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。 脑梗塞用溶栓疗法时头24小时要监测血压，只有在SBP180mmHg，DBP105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应紧急降压。 肾脏病变 已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。著名AIPRI试验结果表明