课件：万珂三期临床试验对实践应用的启.ppt

* 万珂治疗相关的血小板减少患者中，大约14％进行了血小板输注，大部分患者不需要血小板输注。 * 所以，在应用万珂时需要严密监测血小板计数，最低值可能出现在每个疗程的第11或14天。 如果治疗过程中血小板低于2.5万单位，需要暂停用药，建议通过输注血小板提升到7万单位后，万珂减低剂量再次开始治疗。 * 下一个需要关注的不良事件是周围神经病变（PN）。 由于大约1/3的多发性骨髓瘤患者（MM）由于疾病的原因存在一定程度的周围神经病变，另外在既往治疗中沙利度胺、长春新碱等药物具有一定的神经毒性，综合这些因素，MM患者中PN的发生率较高。 万珂治疗相关的周围神经病变绝大多数是感觉性的，足部比手部更多见，通常表现为感觉异常、麻木、迟钝、烧灼感或伴有疼痛。 * 在APEX试验中，周围神经病变新发或加重的情况可能在治疗全程中出现，并且与累积剂量有关。但发生率在治疗达到5～6个疗程时达到平台期。 * 万珂的??期临床试验中，3级或以上的周围神经病变发生率大约为14％，在??? 期临床试验中制定和采取了严格的剂量调整方案，最终3级以上发生率大约8％，有显著的降低。 所以，尽早和及时地评估周围神经病变，并依据剂量调整方案进行处理，非常有利于降低严重周围神经病变的发生率。 * 从??期CREST试验中我们知道，1.0mg/m2组的周围神经病变明显低于1.3mg/m2组，及时地降低剂量，有利于减少和减轻周围神经病变。 剂量调整方案在临床非常实用，是医生应用万珂时的好助手。它的主要内容是： 1级PN主要表现为感觉异常和/或反射丧失，不伴有疼痛或功能丧失，可以不影响万珂用药； 4级是发生永久性感觉丧失，功能受影响，需要停用硼替佐米； 在临床需要区分的2级和3级： 如果1级伴有疼痛或功能受损，但不影响日常生活即2级，也就是说患者做翻硬币等精细动作有困难，但不影响写字、吃饭、走路等日常生活，此时万珂减量至1.0mg/m2 ； 如果2级伴有疼痛或3级，即写字、走路等日常生活受到影响，应暂停硼替佐米治疗直至毒性反应缓解到1级水平，硼替佐米减量至0.7 mg/m2 ，改为每周1次给药。 尽早发现相关症状，并及时调整剂量，有助于减低周围神经病变的严重程度，以保证患者在可耐受的情况下去获得最佳疗效。 * 令人感到欣慰的是，大部分患者的PN在治疗过程中或停止治疗后得到了改善或恢复到基线水平。 在对35例因3/4级周围神经病变或神经病变停药的病人随访中发现，37％的患者在治疗中复原或改善，34％的患者停药后复原或改善，两部分比例相加是71％。 * 在APEX试验中，对发生2级或以上周围神经病变的患者进行分析后发现，55％的患者完全恢复到基线状态，9％的患者至少改善1个等级。 中位改善或复原时间为最初判定周围神经病变后110 天或者最后一次用药后47天。 临床上，发生周围神经病变时，也可以通过适当延长给药间歇期，使病人的PN得到恢复或缓解，然后继续万珂治疗。 万珂作为可逆性蛋白酶体抑制剂，不良反应的可逆性使得大多数情况下万珂治疗的耐受性良好。 * 万珂治疗的胃肠道不良事件较常见，大多数为1～2级。例如3或4级腹泻的发生率为8％，特别需要注意的是，一定要提醒病人在第一次出现腹泻时即报告医生，这样可以尽早进行药物干预治疗，在排除感染因素后，推荐应用易蒙停。 3或4级便秘的发生率为2％，但有时便秘是肠麻痹的一种表现，需要引起注意，并给予外科干预。 * 万珂治疗中，大多数患者尽管感到疲劳或虚弱，但仍然能够坚持治疗。对病人的宣教可以使病人在心理上做好充分的准备，在生活中注意节省体力，小心或避免操作机器，包括驾驶汽车。有文献认为低剂量强的松以及谨慎补液可能有益于改善疲乏。 * 另外，有12％的患者在治疗中出现了低血压，在治疗全程中都可能发生，通常为1～2级。 特别对于正在服用抗高血压药物的患者而言，要注意监测血压，防止体位性低血压的发生。 * 建议患者注意补充水分，及时报告头晕、头痛等轻微症状，避免意外昏倒造成伤害。 处理建议包括： 补液 应用盐皮质激素 对同时使用降压药的患者，可能需要调整高血压药物的剂量 * 最后要加以说明的不良事件是带状疱疹，在国内局部区域发生率较高。如果出现单中心发生率较高的情况，专家推荐对于高危人群，例如高龄、多次化疗、免疫力低下的患者可以采取提前预防的措施，推荐药物：无环鸟苷。 * 总的来说，万珂主要的不良反应可预见、可控制、可逆转，万珂治疗耐受性良好。及时有效地控制不良反应，有利于患者的持续治疗，以获得良好的临床疗效。 * 正是基于万珂在多发性骨髓瘤治疗领域的革新性突破，NCCN治疗指南中确定了万珂重要的治疗地位。 NCCN（National Comprehensive Cancer Network）：美国综合癌症网络是美国20家世界级