请用正楷字填好表格后,传真至83241706或83369218,确定.docVIP

PAGE / NUMPAGES 请用正楷字填好表格后，传真83369218，确定具体的上课时间 深圳市特种设备安全管理人员考试申请表 申请人姓名 性别 （照片） 2寸 白底彩照 通信地址 学 历 移动电话 身份证号码 固定电话 申请考核 作业种类 特种设备 安全管理 申请考核 作业项目 tA4-电梯 □A5-起重机械 □A8-场内机动车辆 □A3-锅炉Ⅰ级（3.8MPa）压力容器压力管道安全管理 用人单位 单位联系人 单位地址 深圳市 区 街道 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续：t 是 ? 否 工作简历 年 月～ 年 月在 工作，并从事电梯安全管理的实习操作。 安全 教育 培训 和 实习 情况 年 月～ 年 月参加深圳质量保证中心主办的电梯安全管理安全教育和培训， 年 月～ 年 月在 从事电梯安全管理的实习操作。 相关材料 t身份证明（复印件，1份） t照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） t学历证明（毕业证复印件，1份） t实习证明 t安全教育和培训证明（1份） 声明：本人具有完全民事行为能力，对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明由专业培训机构提供、实习证明由用人单位提供。” 电梯安全管理实习证明 已于20 年 月～20 年 月在我单位进行了电梯安全管理的实习，实习管理时间已达到2年。 特此证明。 （加盖公章） 年 月 日