融资需求申报表.doc

广东省引进创新创业团队科技成果融资需求申报表 单 位：万元 编号： 姓名 职务 电话 传真 手机 E－mail 申报人 法人代表 单位名称 融资团队/项目名称（选填） 注册地 注册资本 注册时间 单位性质 所处阶段 □种子期 □成长期 □扩张期□上市筹备期 □第二轮融资期 所属行业 主要指标 销售收入 净利润 总资产 净资产 净现金值 速动比率 2013年 2014年 2015年 融资额度 资金用途 □产品研发 □市场开拓 □资金周转 □其它： 资金到位时间 主导项目/产品 简介 (可附加页) 拟融资项目/ 拟开发产品介绍 (可附加页) 市场需求分析/竞争分析 单位营销情况 主要管理团队 单位股权结构 主要盈利模式 科技水平 已获知识产权情况（可多选） □发明专利 □实用新型专利 □外观设计专利 □软件著作权 □新药证书 □动植物新品种权 □行业许可证 □其他 拟采用的转化方式（可多选） □技术转让 □技术许可 □作价入股 □技术服务 □联合实施 □项目承包 □股权或债权融资 □创业融资