课件：护理记录书写.ppt

（十一）疼痛分级B Ⅲ级（重度疼痛）疼痛剧烈不能忍受，必需要用镇痛药物，睡眠严重干扰，并且可伴有植物神径紊乱的表现或被动体位。 请多提宝贵意见 谢 谢！    后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * (二) 护理记录的主要内容 护理记录主要内容 患者的客观病情 实施的处理措施 效果评价 (二)A 护理记录的主要内容 患者的客观病情:患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不用。 (二)B 护理记录的主要内容 护理措施:护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。 效果评价:采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化 。 （三）护理记录形式及要求 护理记录要体现出动态变化、连续的过程，以PIO方式记录 P—Problem(问题) I—intervention（措施） O—outcome（结果） 形式：采用时点记录法 （四）适用范围 护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。 (五) 记录频次 所有新病人均写首次护理记录； 危重病人每1-2小时记录1次，病情变化随时记录，每班接班后评估小结一次； Ⅰ级护理每日记录1次, 病情变化随时录； 术前1天、术后连续3天（ 局麻术后写一天），记录频次根据手术类别和病情而定 Ⅱ、Ⅲ级护理病人病情变化随时记录。 四、各时段护理记录书写要求 (一) 新病人首次护理记录 包括简要病史、过敏史、“跌倒危险因子评估”分值、皮肤情况（记录分值，但对压疮高危病人或压疮病人要描述皮肤情况和措施）及需要特殊说明的情况（如特殊饮食、体位、休息、治疗、护理、用药、检查、监测、注意事项）等内容。 (二) 手术前的护理记录 重点记录患者拟行手术名称、病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容等。 术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，也要记录。 (三) 手术后护理记录 重点记录患者返回病房时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。 （四）转出护理记录内容 患者主要病情、正在进行的治疗和实施的主要护理措施 将转入的科室名称 （五）转入护理记录内容 转入的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。 （六）死亡护理记录内容 如实记录配合抢救情况及 死亡时间等 如因抢救病人而没及时记录，应在抢救结束6小时内据实补记。 (七) 出院护理记录 只需写明出院时间及出院指导条目即可，但特殊事项告知须写清，例出院带管、输液、造瘘口、起搏器、 特殊药物等 （八）手术护理记录 双签名 清点数一定要前后一致 注意出室时间和病房的时间间隔要合理 五、其它相关内容 记录要求 (一）实验室检查结果记录 一般情况不需记录 与病情观察护理措施密切相关的检查结果需要记录 大便潜血＋＋ 血钾3.0mmol/L 血气分析结果 同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录 （二）出入量的记录要求A 一般患者记录在专用出入量记录单上 危重患者出入量记录在重护单出入量栏内 入量栏 出量栏 饮食、饮水、输入液体的量及给液的时间，管饲患者还应记录管饲的方式及内容 患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、出汗量、大小便量等，并记录性状 （二）出入量的记录要求B 为了保证计算的准确性，应用标准的刻度量杯计算患者的出入量 液体应该以毫升计算，流汁和水果应记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。 大便含水量30~80%，100-200ml/次，应计大便重量和含水量。 （二）出入量的记录要求c 液体出入总量每24小时进行总结，为7时至次日7时, 总量于晨间7时记录结束后，用红笔划两条红线以蓝（黑）水笔总结于重护单并记录在体温单上 总结时未输入的液体如何计算？ (三）各种导管评估记录要求 评估内容：部位、留置时间、深度（根据导管特点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等 记录：应按患者病情观察要求记录，拔除各类导管必须及时记录。发生导管滑脱应按