目标浓度控制输末注的理论和临床.ppt

静脉麻醉的临床应用进展 泸州医学院附属医院麻醉科 石恒林 静脉麻醉理论新进展 概述 新的静脉麻醉药（丙泊酚）和麻醉性镇痛药（瑞米芬太尼）的出现以及新概念的提出大大地改变了临床麻醉的实践，发达国家很多手术（60%以上）已经在门诊完成。以多种少量的麻醉药能很快地使病人达到麻醉状态，手术中既能保证病人生理状态稳定，又能满足手术的要求；手术结束后病人能立即恢复到正常状态，不仅不感到痛苦，而且没有恶心、呕吐的感觉，这是麻醉医师多年追求的目标，现已逐渐成为可能和现实。 静脉麻醉理论新进展 脑电双频谱分析 BIS是第一个被美国FDA批准用于测定药物催眠效应的脑电监测方法。自然睡眠和药物诱导的睡眠状态，脑电波形有谐调的时相性，双谱分析能够测定这种所谓的脑电双向一致性。BIS是应用非线性相位锁定原理对原始脑电波进行逐级回归分析处理的一种方法，处理之后的数据包括更多的原始脑电信息，较好地排除了干扰脑电信息的因素。脑电双谱分析的回归议程将结果转换成1~100数值，0等于脑电等电位，100为完全清醒状态。双谱指数小于60时，对于声音完全不可能有反应。现在许多麻醉药的药效都是应用双谱指数进行研究的。已经证实，根据双谱指数给予麻醉药能保证病人术中无知晓，而且能减少麻醉药的用量，加速术后病人的恢复速度。 静脉麻醉理论新进展 常数Keo 静脉麻醉药作用的部位并不是血浆，而是效应室。常数Keo被用来表示血浆和效应室药往返浓度平衡的速度。半衰期（T1/2）Keo 是血浆和效应室药物浓度平衡达一半的时间。单次注射后药物作用的达峰时间同样与Keo有关，T1/2Keo短的药物其作用起效慢。麻醉医师了解了每个静脉麻醉药的达峰时间，就能够选择适当的麻醉药，并确定最佳药物给予时间，从而获得最佳的麻醉效果。例如，麻醉诱导时芬太尼（达峰时间为216秒）和硫喷妥钠（达峰时间为102秒）不宜同时静脉注射，否则，当对硫喷妥钠起效病人进行气管插管时，由于芬太尼还未达到峰值效应，可因气管插管的强刺激出现高血压，而插管后手术未开始前，因芬太尼作用最强时刺激最小而出现低血压，这对 于高血压、缺血性心脏病 、甲状腺功能亢进症和嗜铬细胞瘤等病人的麻醉诱导尤为重要。 静脉麻醉理论新进展 静脉麻醉理论新进展 目标浓度控制输注（target-controlled infusion TCI） TCI由于对静脉麻醉药药代动力学的深入了解以及微机技术的高度发展，使用自动麻醉药物输注装置达到预定的血浆药物浓度现在已经成为可能，1996年研制出了第一台专门给予丙泊酚的TCI装置（ Diprifusor ）。靶浓度控制输注系统代表着静脉麻醉给药方法最新进展，这样象使用挥发罐一样，使麻醉医师较容易地随时调整静脉麻醉药的血药浓度，保证相对恒定的麻醉状态。和麻醉医师自己给予丙泊酚进行比较，靶浓度控制输注系统维持病人血浆药物浓度更稳定。现在该系统在发达国家已用于临床麻醉，并很快扩展应用于外科重症治疗病房和术后的病人。 静脉麻醉理论新进展 药物的相互作用 Vinik HR 等对静脉麻醉药进行了系统定量的研究后明确，同时给予两种或两种以上静脉麻醉药，所产生的镇静催眠作用常常并不是简单的相加效应，而是表现出协同效应。Vuyk 等证实，丙泊酚和阿芬太尼同时给予用于维持麻醉时，丙泊酚的血浆浓度为3μg/ml，阿芬太尼的血浆浓度为80ng/ml时，能有效地维持术中麻醉稳定，并且苏醒时间最短。若增加丙泊酚的浓度，可使阿芬太尼的血浆浓度减低，但麻醉的苏醒时间将延长。同样，增加阿芬太尼的浓度，可使丙泊酚的浓度减低，麻醉的苏醒时间同样延长。 现已明确麻醉性镇痛药能非线性地显著增强吸入麻醉药的作用，并具有明确的封顶效应。给予芬太尼4μg/kg，随后持续输注1.75μg/kg.min，血浆浓度达到1.7ng/ml时，可使异氟醚的MAC减少50%，随着芬太尼剂量的增加，异氟醚的MAC进一步减少，当芬太尼血浆中浓度达到5ng/ml时，异氟醚的MAC减少达80%，如果继续增加芬太尼的剂量，却不能使异氟醚的MAC再减少，即出现了封顶效应。对于吸入麻醉药出现封顶效应的血药浓度苏芬太尼是0.5ng/ml，雷米芬太尼是6ng/ml，阿芬太尼是400ng/ml。 丙泊酚的研究进展 指征 短效静脉全麻药用于全麻诱导和维持；作为镇静药应用于部位麻醉施行于手术或诊断技术，即所谓的清醒镇静术，用于ICU成人机械通气时镇静药之一；所谓的静脉麻醉“挥发罐”（diprifosor)目标浓度控制输注（TCI）适用于成人全麻诱导和维持，不宜作为小儿、ICU和部位麻醉的给药方式 丙泊酚的研究进展 剂量和方法 成人全麻诱导：1%丙泊酚缓慢单次静注或输注；2%丙泊酚适用于输注诱导。诱导剂量为1.5~