合并脑卒中的急性冠脉综合征患者抗说栓治疗.ppt

合并脑卒中的急性冠脉综合征患者抗栓治疗 心脑血管事件共同发病土壤：AS 中国卒中防治形势严峻 GRACE研究中急性冠脉综合征住院期间脑卒中发生率0.88% OASIS- 1、 OASIS- 2 登记试验欧美地区急性冠脉综合征住院期间脑卒中发生率为1. 3% ACS并发脑卒中的发生率虽不高, 但结果往往是严重和致命的 ，研究显示ACS合并出血性脑卒中的死亡率高达1/2~1/3 急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-----溶 栓 ACS静脉溶栓治疗仅限于急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI溶栓禁忌症：既往脑出血病史；3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的） STEMI溶栓时间窗：STEMI症状出现12h内或STEMI症状出现在12~24h内, 而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-----溶 栓 欧洲和美国急性脑卒中治疗指南： 1）在缺血性卒中发生3 h内，建议给予静脉rtPA（ⅠA）。 2 ) 不建议静脉内给予链激酶进行溶栓。 3 ) 不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗。静脉rt-PA 治疗是 目前唯一被FDA 批准的治疗急性缺血性卒中的溶栓剂。 急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-----溶 栓 我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中6 h 内的尿激酶静脉溶栓治疗试验将465 例发病6 h 内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶组( 150 万IU 组155 例，100 万IU 组162例) 和安慰剂组( 148 例) ，结果显示6 h 内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。 急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-----溶 栓 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》静脉溶栓 建议: ( 1) 对缺血性脑卒中发病3 h 内和3 ～ 4. 5 h 的患者，尽快静脉给予rt － PA 溶栓治疗。 ( 2) 发病6 h 内的缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予尿激酶 ( 3) 近3 个月内有脑梗死或心肌梗死史者溶栓禁忌，但不包括陈旧性小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 ( 4) 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用 急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-----溶 栓 综上急性STEMI合并脑卒中要根据脑卒中类型及发生时间决定溶栓与否；任何时间出血性脑卒中或3个月内缺血性脑卒中（不包括6小时内的）为溶栓绝对禁忌症； 同时满足缺血性脑卒中和STEMI溶栓时间窗的可进行溶栓治疗。 溶栓剂选择rtPA或尿激酶脑卒中溶栓时间窗不同 急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-----抗 凝 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此ACS患者抑制凝血酶至关重要。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》、2011年美国《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》均建议接诊后应尽早抗凝治疗。目前使用的抗凝制剂有肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定等。 急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-----抗 凝 急性缺血性脑卒中急性期抗凝治疗虽已应用50 多年，但一直存在争议。Cochrane 系统评价23 748 例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta 分析显示: 抗凝药治疗不能降低随访期末病死率; 随访期末的残疾率亦无明显下降; 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。 急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-----抗 凝 中国急性缺血性脑卒中指南对于抗凝治疗的推荐意见: ( 1) 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗( ⅠA) 。 ( 2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择( ⅣD) 。 ( 3) 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h 后使用抗凝剂( ⅠB级) 。 急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-----抗 凝 美国和欧洲急性缺血性脑卒中的抗凝建议: ①不建议急性期应用抗凝药物来预防卒中早期复发或改善神经功能和预后; ②考虑到严重的颅内出血并发症，中重度卒中患者不建议紧急抗凝治疗; ③不建议静脉rt-PA 治疗24h 内开始抗凝治疗。 急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-----抗 凝 综上对于急性冠脉综合征和急性缺血性脑卒中抗凝方面二者指南有较大不同,特别是在急性期溶栓后选择抗凝的时机方面,在同时合并两种疾病的情况下如何选择抗凝治疗,目前资料尚无明确建议, 临床医师应谨慎评估风险、效益比后慎重选择抗凝治疗。 急性冠脉综合征并发脑