脑出血急性期血压管理新进展.pptVIP

 尼卡地平是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，通过抑制钙离子内流血管平滑肌细胞扩张血管而发挥降压的作用。此外，该药可扩张脑动脉，增加脑灌注。该药更为突出的特点是如前所述与β-受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂等其他降压药物相比，降压最为平稳，在降低血压变异性方面均优于其他降压药物。  尼卡地平可口服或静脉用药，用药后5-10min即可起效，1h后血药浓度达峰，效果可持续3h左右，是ATACH和ATACH-2研究的主要用药。  比较拉贝洛尔和尼卡地平两种降压药物，一项回顾性研究发现两者耐受性基本相似，尼卡地平能更好地在1h内达到目标血压，鲜少需合并其他降压药物，并且血压控制更为平稳。  Peacock等通过荟萃分析比较了急性脑出血、急性脑梗死和蛛网膜下腔出血的患者应用拉贝洛尔和尼卡地平的安全性和有效性，结果显示尼卡地平降压作用更持久。  2017年Starr等一项专门针对急性期脑出血患者的回顾性研究发现，与尼卡地平相比，拉贝洛尔在患者病死率和残疾率方面与之无明显差异，但会明显增加院内感染的比例（OR=2.44，95％Cl 0.98-6.07，P=0.055）。  其他降压药物如肝肾功能受损的患者可选择艾司洛尔，但降压时需密切监测血压变化。坎地沙坦和硝酸甘油帖虽能安全有效地降低卒中后血压，但SCAST和ENOS研究证实这两种药物并不能改善患者预后。同时需要谨慎使用舌下含服钙离子通道阻滞剂，避免血压下降过快，诱发不良后果。 五、最新脑出血诊疗指南血压管理推荐意见 基于INTERACT-2研究结果的发表，2014年欧洲卒中协会、2015年AHA/ASA均更新了脑出血急性期血压管理的推荐意见，认为脑出血急性期将患者的收缩压快速降至140mmHg是安全的，并且可能改善患者功能预后。  其中AHA/ASA在2015版指南中提高140mmHg作为目标收缩压的证据级别和推荐强度，修订了对功能预后的影响，将收缩压220mmHg者应在持续血压监测下积极予以静脉降压（IIb类推荐，c级证据）作为新添加的推荐意见。  欧洲卒中协会2006年指南根据患者有无高血压病史而有不同推荐（既往有高血压病史的患者，推荐治疗目标血压为160/100mmHg或平均动脉压为120mmHg，降压幅度不应20％，平均动脉压不应84mmHg；对于没有高血压病史的患者，治疗目标血压为150/90 mmHg或者平均动脉压为110mmHg），在最新的指南中则将目标收缩压统一降至140mmHg。  而2014年的中国脑出血诊疗指南的推荐意见则相对谨慎，推荐目标血压为160/90 mmHg。具体各国脑出血诊治指南血压管理推荐意见如表2。  六、总结 综上所述，脑出血后血压增高、变异性增大的病理生理机制目前仍不明确，近年的几项多中心随机对照研究结果显示，早期快速平稳降压至140mmHg是安全的，不会减少血肿周围脑组织的血流灌注诱发缺血性损伤，并且可能改善患者的功能预后。 但将收缩压更激进地快速降至120mmHg，不仅无法增加临床获益，可能还会增加肾功能损害等并发症风险。  在血肿扩大方面，强化降压可能会限制血肿进一步扩大，与降压治疗的启动时机、降压幅度和目标血压的维持时间密切相关；血压变异性虽是脑出血预后的有力预测因子，但却与血肿扩大无显著相关性。在用药方面可选择β受体阻滞剂（拉贝洛尔）和钙离子通道阻滞剂（尼卡地平）进行降压治疗，需谨慎舌下含服钙离子通道阻滞剂，避免血压下降过快。  也提出了很多新的概念新的假设，如血压变异性作为血压管理的另一面获得了越来越多的关注，多模态影像技术能更准确地监测血肿周围灌注、为脑出血后合理的血压管理提供更多的证据等。现今ICH-ADAPT-2等研究正在如火如荼地开展之中，未来值得期待。 ? 谢谢你的聆 听！  ENOS研究再次验证了SCAST研究的结果，该研究入组了4011例急性脑卒中患者，其中629例（16％）为脑出血患者，发病48h内治疗组随机予硝酸甘油帖降压治疗，持续7d，对照组则不予硝酸甘油帖治疗，主要终点为90d通过mRS评分评估患者神经功能。结果显示硝酸甘油帖虽能安全地降低卒中后血压，但是对功能预后并没有明显的改善作用。  分析SCAST研究和ENOS研究的中性结果可能与以下因素相关： 第一，降压时机太迟。SCAST研究从发病到随机分组的时间为18h，ENOS研究为26h，而INTERACT和INTERACT-2研究的平均时间为3.39h和3.7h。  第二，这两个研究中脑出血占全部脑卒中患者的比例很小，分别为14％和16％，对总体结果影响有限，目前大部分脑梗死的降压研究多为中性或阴性结果，而强化降压或许仅有益于脑出血患者的预后。