临时备用医嘱.ppt

1.了解医疗与护理文件记录的意义 2.掌握医疗与护理文件记录的原则 3.熟悉医疗与护理文件记录的保管 4.掌握医疗与护理文件的书写 5.了解护理记录单，病室护理交班报告，护理病历的书写 第一节 概述 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据 三、医疗与护理文件记录的保管 1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失、 3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。 （二）住院.出院后病案排列顺序 二、医嘱 长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn 重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。 * * * * LOGO 第十七章 学习目标 什么是医疗文件？ 是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录， 也称病历（包括门诊病历和住院病历） 护理文件是护理人员根据医嘱和病情， 对患者住院期间护理过程的客观记录。 包括体温单、医嘱单、护理记录单等。 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。 一、医疗与护理文件记录的意义 医疗与护理文件记录的原则 及 时 医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 士应在抢救6h内据实补记，并加以说明 准 确 清 晰 记录内容必须真实、明确，按要求分别用 红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥 用简化字。 神志清楚，双侧童孔 = 瞳 邓莉莹 完 整 填写完整 逐页、逐项填写，不留空白，签全名 　　　 保管完整 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。 李明 李明 医师 签名 王红 李明 9:20 2-26 刘英 王红 黄连素 0.2 Qd 王红 李明 9:10 2-26 刘英 王红 ATP 20mg im Qd 二级护理 硝苯地平 10mg Tid 9:10 2-20 时间 9:30 时间 日期 日期 低脂饮食 内科护理常规 2-9 护士 签名 医师 签名 停止 核对签名 护士 签名 医 嘱 内 容 起始 简 要 记录内容应尽量简洁、流畅、重 点突出。使用医学术语和公认的 缩写，避免笼统、含糊不清或过 多修辞。 例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。 （一）管理要求 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 医嘱单 体温单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 第二节 一、体温单的绘制 内容结构 用途 眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏 填写眉栏项目 XX医专附属 张三 心内科 5床 2007-12-29 687536 2007-12-29 30 31 2008-01-01 2 3 2 3 4 5 6 7 1 住院住到哪天就写到哪天为止 如果是出现转月填写月-日 每一页第一天必须有年月日 手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。 手术 2 3 手术 2 体温单绘制 4 1 1/4 体温单 40℃ 以 上 体 温 栏 内 容 填 写 除手术不写时间外，其余均应写出 相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。 一律用红墨水笔纵向顶格填写 填写的内容：入院、出院、转科、手 术、分娩、死亡等。 入院八时二十分 分娩二十时十三分 转外科九时二十分 出院十五时三十分 手术 举例：某病人在早上8：20入院 体温单绘制 体温的绘制 ①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“× ” 1℃ ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。 体温单绘制 体温的绘制 ④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用　表示 体温单绘制 脉搏的绘制 ① 每小格为2次/min ② 脉搏