2019年珠海市青年创业人才项目扶持.doc

PAGE 2019年珠海市青年创业人才项目扶持 申请表 创业项目 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 产业领域 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 企业名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实际办公地址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电子邮箱 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 珠海市人力资源和社会保障局制 填 表 须 知 1.本表由市人力资源和社会保障局统一提供。 2.填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。 产业领域包括：①电子信息、②生物医药与医疗器械、③智能制造、④新材料、节能环保及其它。 3.对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰。 4.表内项目无填写内容的，一律置空。 5.本表与佐证材料装订成册，一式五份，报送市人力资源和社会保障局。本表首页加盖申请单位公章、装订后材料盖骑缝章。 承诺书 申请人及申请企业作以下承诺： 一、申请人对申请表及相关附件等申请材料真实、合法、有效性负责。如提交虚假材料，将被取消申请和资助资格，同时承担相应的法律责任。 二、申请企业经认真审核，对申请表及相关附件等申请材料真实、合法、有效性负责。如有弄虚作假，本企业自愿承担相关连带责任。 申请人（签名）： 申请单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 2 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 一、申请人信息 姓 名 性 别 国籍 相 片 出生日期 出生地 身份证/护照号 最终毕业院校 专 业 获得学位 现居住地址 电 话 创业企业名称 职 务 个人占股（%） 个人实际出资额 万元 是否创始股东 □是 □否 是否高层次人才入选者 （如是，请填写具体入选计划及批次） □是 _______________________ □否 是否和其他单位签订过仍然有效的竞业禁止协议 □是 □否 教育经历 （从本科填起， 列明时间段、学校名称、专业、学位） 工作经历 （列明时间段、单位名、职务，兼职请注明） 个人简介及自我评价 （包括对本人专长的描述、主要成绩、专业（学术）水平的自我评价等） 二、申请企业及团队概况 公司名称 成立日期 主营业务 法定代表人 认缴资本 万元 实缴资本 万元 公司注册地址 实际办公地址 员工人数 办公场地面积 平米 银行账户 开户银行 账 号 企业股权结构 序号 股东名称 （前3位） 所占股份（%） 投资方式 是否企业 主要创办人 1 2 3 核心团队介绍（包括创业团队成员名单、主要经历和项目分工） 市、区政府对企业支持情况 （包括市、区两级政府已经和拟对企业在配套资金、优惠政策、工作场地等方面的支持情况） 三、创业项目概述 项目名称 开始及计划完成时间 技术来源 □自有技术 □引进技术本企业消化创新 □国外技术 □其他来源 项目所处阶段 □研发阶段 □中试阶段 □转化现实生产阶段 □批量(规模)生产 申请人或所在企业是否拥有本项目知识产权 □是 □否 项目研发内容及主要创新点 项目的市场可行性描述 （包括①国内外市场情况分析及行业竞争对手分析、②项目成果竞争力分析、③成果产品制造情况、④营销策略、⑤市场前景预测等五部分内容，其中产品制造情况包括生产方式、生产设备、质量保证、成本控制等） 经济效益预测 （应说明预期经济效益指标及理由，包括相关数据来源等） 社会效益预测 （包括①对珠海市本领域人才队伍建设的带动作用、②对珠海市研发平台建设的带动作用、③对珠海市产业发展的带动作用） 项目的风险评估及风险控制 （可从政策风险、技术风险、市场风险、管理风险等几个角度去描述） 资金筹措情况（单位：万元） 计划投资总额 已完成投资额及来源 计划新增投资额及来源 资助资金使用计划 根据实际需要勾选（填写） □项目研发投入 □购置与项目相关的仪器设备 □其它______________________________________ 申报人签字：