心力衰工竭患者cr治疗适应证与时机.pptVIP

心力衰竭 机械不同步：3个水平 1,2 房室不同步 3 心室间不同步 4 心室内不同步(左心室) 机械不同步 机械不同步 左心室收缩功能下降 二尖瓣反流加重 左心室重构→扩张 心脏再同步化治疗(CRT) 改善左心室重构 提高左心室收缩功能 减轻二尖瓣反流 缓解症状 降低死亡率 影响CRT获益的临床因素 QRS≥150ms获益更大 LBBB获益更大(MADIT-CRT) LBBB获益更大(荟萃分析) 轻度心功能不全患者(NYHA I—II级)获益证据 MIRACLE-ICD II 研究 对所纳入患者随访6月后，与对照组相比，峰值氧耗量、6分钟步行距离及生活质量评分无明显改变，但左心室重构指标，如左室舒张及收缩末期容积以及LVEF均明显改善（分别为P=0.04、P=0.01及P=0.02） REVERSE研究 REVERSE研究 REVERSE研究 REVERSE-欧洲研究 REVERSE-欧洲研究 MADIT-CRT研究 RAFT研究 RAFT研究 RAFT研究 有关CRT适应证的最新指南 2012 ACCF/AHA/HRS对2008心律失常器械治疗指南的更新 2013 ESC心脏起搏和CRT指南 2013 ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/ SCMR ICD和CRT适用标准 2012美国指南更新要点 与2008美国指南比较，主要更新在以下几点 Ｉ类适应证限定为 QRS间期≥150ms Ｉ类适应证限定为传导阻滞仅限于LBBB Ｉ类适应证扩展至NYHAII级患者 Ⅱb类适应证增加LVEF≤30%，缺血性心衰，窦律，LBBB?且QRS?间期≥150?ms，药物治疗后NYHAⅠ级症状患者 2012美国指南CRT适应证 2012美国指南CRT适应证 2012美国指南CRT适应证 2013欧洲窦性心律患者CRT适应证 2013欧洲永久性Af患者CRT适应证 2013ESC 永久性Af患者CRT±房室结消融适应证 2013欧洲有传统起搏指征和心衰的患者升级或从头(de novo) CRT适应证 2013欧洲CRT—D适应证 Appropriate Use Score(AUS) 适用评分 1-9分 7-9分评定 “适用” (Appropriate A) 4-6分“可能适用 ” (May Be Appropriate M) 1-3分评定 “不适用” (Rarely Appropriate R) 小结 新的询证医学证据拓展CRT适应证，但指标更细化和严格 欧美指南都强调QRS≥150ms更能获益 欧美指南都强调LBBB更能获益 欧美指南都指出轻度心功能不全患者(II级)也是CRT适应人群，美国将 I 级患者纳入 2013美国CRT适用标准一定程度上弥补了当前CRT指南的空白，通过全面的量化评分，更有利于选择合适的患者 建议 级别 水平 1)传统PM或ICD升级为CRT 最佳药物治疗，NYHA III、IV级，LVEF35%,心室起搏比例高 I B 2)从头CRT 心衰患者，LVEF降低，预期心室起搏比例高，为了降低心衰恶化的风险 IIa B 建议 级别 水平 1)当拟行ICD时，若存在CRT指征，应行CRT-D I A 2)当拟行CRT时，CRT—D可用于临床情况： 预期寿命1年 稳定性心衰，NYHA II级 缺血性心脏病(较低或中间的MADIT风险评分) 无合并症 IIa B MADIT: Multicentre Automatic Defibrillator Trial 1 2 3 4 5 6 7 8 9 R M A M(6) R(3) R(3) QRS120-149ms 非LBBB 窦律 A(9) A(8) A(7) QRS≥150ms LBBB 窦律 A(8) A(7) M(5) QRS120-149ms LBBB 窦律 A(7) M(6) M(4) QRS≥150ms 非LBBB 窦律 R(1) R(1) R(1) QRS120 ms 窦律 III—IV II Ｉ NYHA分级 LVEF≤30%，缺血性心肌病 适应证 AUS评分 M(6) R(3) R(3) QRS120-149ms 非LBBB 窦律 A(9) A(8) M(6) QRS≥150ms LBBB 窦律 A(8) A(7) M(5) QRS120-149ms LBBB 窦律 A(7) M(6) M(4) QRS≥150ms 非LBBB 窦律 R(1) R(1) R(1) QRS120 ms 窦律 III—IV II Ｉ NYH