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动脉导管未闭手术技巧和解剖 一、解剖 未闭动脉导管起于左肺动脉起始部连接位于降主动脉近端距离左锁骨下动脉对侧的降 主动脉 、 二、分型 1、管型 2、漏斗型 3、窗型 4、哑铃型 5、动脉瘤型 二、手术禁忌症 严重肺动脉高压，右向左分流为主的病人，静息状态下血氧饱和度低于90%，右心导 管检查肺血管阻力大于10 Wood U，不能手术 三、手术治疗 方法两种，一种是非体外循环下进行结扎法或是切断缝合法，一种是体外循环经肺动脉 侧封闭法 1、非体外循环下用于儿童或是钙化不严重，肺动脉压力不大的患者 ①结扎法用于导管细长患者 ②切断缝合法用于导管短粗患者 2、体外循环经肺动脉侧封闭法用于大于18岁或是钙化严重、肺动脉压力高患者 （一）侧开胸，非体外循环下动脉导管结扎术 全麻插管后病人右侧卧位，做左后外侧切口，经第4肋间进入胸膜腔 进入胸腔后 将 肺叶向下推压，显露 纵膈，辨明左膈神经、迷走神经、左锁骨下动 脉、主动脉弓降部、左肺动脉、动脉导管等结构。需要触摸以下肺动脉处有无震颤，触 及震颤，压迫导管，震颤减轻或是消失，证实有导管未闭 可在膈神经和迷走神经之间纵行剪开纵膈胸膜，显露主动脉和肺动脉之间的导管，如有 最 肋间静脉横跨主动脉弓降部，可以切断和结扎 用小弯钳或是直角钳从导管下缘缓慢进入导管后方，轻轻的逐渐扩开钳子分流导管 后 壁，引出两根结扎线 注意1、如果患者肺动脉高压，管壁薄，可以加深麻醉或是给予降压药物硝普钠减低血 压到70-80mmHg，避免血管破裂 注意2、如果患者肺动脉高压到了临界水平，需要在闭合导管前作导管暂时阻断试验， 也就是按压或是钳夹导管5分钟，如果出现血压下降、心动过速、心律失常或是发绀， 说明不能闭合导管 两根线准备好后，分别牵拉向肺动脉和主动脉两端，准备结扎，先结扎主动脉端，然 后结扎肺动脉端，为了手术确保闭合完全，最好是过三个线，打结一定要注意力度，太 大容易导致血管破裂，太小容易导致闭合不全 闭合纵膈胸膜，置入胸腔笔式引流管，吸痰、胀肺、缝合胸壁切口 （二）侧开胸，非体外循环下动脉导管切断缝合术 该手术优点是闭合完全，缺点是手术要求高，有出血风险 用两把导管钳先夹闭动脉导管的主动脉端，然后夹闭肺动脉端。两把导管钳应尽量靠近 两端，使中间有较大的距离足够切断缝合 如果导管太短，主动脉端可用主动脉侧壁钳，保证动脉导管切断后有足够大得血管边缘 用于缝合 进行导管切断、缝合时，可以边切边缝，万一出血，易于控制，先切断导管一般，用5- 0prolene线先连续缝合主动脉端，然后缝合肺动脉端，然后边切边缝合，缝完第一道 后，转回来缝合第二道，第二道要更加靠近导管钳，避免损伤第一道缝线。助手持导管 钳时候，注意分别将导管钳压向主动脉和肺动脉侧，防止导管钳滑脱，防止钳扣突然松 开发生大出血， （三）体外循环下闭合动脉导管 适应症： 1、合并其他心内畸形，需要同时矫正 2、合并肺动脉高压重度，尤其是年龄较大的患者 3、亚急性心内膜炎后或是主动脉降部钙化 4、窗型动脉导管 5、动脉导管结扎术后再通，不适合或是曾经导管介入封堵失败 （因为曾经做过导管结 扎，局部粘连，再次结扎手术分流组织出血和阻滞损伤风险高） 一）经胸骨正中切口结扎法 动脉导管未闭的其他心内畸形患者，可经胸骨正中切口，常规插管建立体外，在转流 开始之前游离动脉导管 （注意这种患者最好是在转流前处理动脉导管，因为转流会因为 动脉导管的分流，灌注的血大部分进入肺动脉，导致灌注肺，而体循环灌注少） 升主动脉套阻断带向右牵拉升主动脉，同时用心耳钳向左下牵拉肺动脉，有助于游离 动脉导管，然后过两根线结扎动脉导管即可，处理导管后再转流处理心内畸形 二）经胸骨正中切口切断缝合法 和侧开胸一样方法 三）经肺动脉切口修补法 转流降温，一定要建立左心引流，用手堵住肺动脉端，防止主动脉血流进入肺动脉导致 灌注肺和心脏多度膨胀，然后阻断 下腔静脉和升主动脉，灌注停搏液，待鼻咽温降至 20-25°，降低转流到5-10ml/kg·min，开始切开肺动脉，找到肺动脉端导管口 1、如果导管开口直径小于1cm 用带垫片无创prolene线做褥式缝合数针，注意在导管口下缘不能缝合太深，避免损伤喉 返神经，打结后增加流量观察有无出血 2、如果导管口大于1cm 用涤纶补片缝补，这里有个技巧，就是用扩张管或是导尿管，封堵住动脉导管，减少分 流血流，保持干净术野，然后缝合