个别化教育计画校名学校科别国中部年级二年级填写日期一.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT15 個別化教育計畫 校名：○○學校 科別：國中部 年級：二年級 填寫日期： 一、基本資料 (一)個人資料 學生姓名 賴OO 性別 男 出生日期 91年 01 月 06 日 身份證字號 原住民族 新住民 ■否 □是:__________族 ■否 □是 父:__________國、母：????國 戶籍住址 515彰化縣大村鄉過溝村1鄰中正西路166號 居住住址 515彰化縣大村鄉過溝村1鄰中正西路166號 家長/監護人 賴O泓 關 係 父子 聯絡電話 手機09XXXXXXXX 電話04XXXXXXX 鑑輔會鑑定證明 (國 中) □無 ■有 發文日期: 年 月 日，發文文號： 鑑定類別： ， 說明： 考試適當服務措施建議: 身心障礙 證明(ICF) □無 ■有 障礙類別(代碼)： 說明： ICD診斷________ ________ 等級： 度 說明： 鑑定日期： 年 月 日，重新鑑定日期： 年 月 日 優惠措施:___________________________________________________ 身心障礙 手冊 □無 ■有 障礙類別： 視覺障礙 障礙等級： 重 度 鑑定日期： 年 月 日，重新鑑定日期： 年 月 日 多重障礙單項類別:______________、______________、______________ (二)家庭狀況 家庭成員 稱 謂 姓名 學歷 職業 存/歿 父 親 賴O泓 工 存 母 親 張O稚 服務 存 排行: 獨子 家中成員是否有其他特殊個案：■無 □有（說明： ） 主要照顧者 父母 主要學習協助者 母 父母婚姻狀況 ■良好 □離婚 □分居 家庭經濟狀況 □富裕 □小康 ■普通 □清寒 生活作息 放學後到睡覺前，時間的安排是： □做功課___小時 □幫忙家務___小時 □休閒___小時 □打工___小時 □其他（ ）__小時 假日的時間安排是： □做功課___小時 □幫忙家務___小時 □休閒___小時 □打工___小時 □其他（ ）__小時 家中主要使用語言 _國台語_；會說（或瞭解）國語嗎？■會 □不會 、會說母語嗎？■會 □不會 家長期望 母親希望該生能盡量在班上學習，能學會點字與更多學業性的技能，能盡量參與學校活動與生活。對於該生轉銜與安置的問題，該生父親沒有多做回應，僅表示這個部分交給母親做決定，過去在彰化曾參與視障家長協會的活動，但目前似乎已中斷，父親表示不知原因為何。 家族特殊疾病史 ■無 □有 家庭對個案的支持 (經濟、醫療、輔具、課業指導…等) ■經濟 說明： □醫療 說明： □輔具 說明： ■課業指導 說明： □其他 說明： 家庭綜合需求 (個人的需求、家庭的需求…等) ■家庭諮詢 說明： □輔導 說明： ■親職教育 說明： □特殊教育相關研習及資訊 說明： □轉介 說明