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室速的诊断与鉴别诊断 邹 晓 2017-12-19 室速的概念及特点 室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）是指起源于希氏束分叉处以下的3~5个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。 ①连续3次以上的快速室性搏动, QRS波宽大畸形(时间≥0.12s) ②频率150~200次/分, 心室律相对规整，可略不齐 ③突然发作、突然中止 连续3个以上室性早搏形成的异位心律 30秒：非持续性室速（短阵室速） 30秒：持续性室速 形态单一：单形性室速 形态多种：多形性室速 非阵发性VT 反复性（非持续性）单行性VT 并行心律性VT 持续性单行性VT 束支折返性VT 双向性VT 尖端扭转性VT 特发性VT 室速的ECG分类 室速ECG诊断要点 房室分离（特异性100%）；孤立的P波；室性融合波；心室夺获 胸前导联QRS波同向性，即无R/S形 电轴左偏，或极度右偏 Brugada四步法 心室融合波 兔耳 房室分离 房室分离（孤立的P波） 房室分离（孤立的P波） --- Vl ~V6的QRS主波均为负向，提示室速 正同向性波形，无R/S波形 室速的鉴别诊断 ＊束支传导阻滞 室 ＊室内差异传导 上 ＊预激旁道前传 速 ＊高血钾 ＊药物影响 室速的鉴别诊断方法 所有胸导均无RS波形（包括rS Rs） VT R-S间期＞100ms VT 房室分离 VT Vl /V6呈室速图形 VT SVT伴差传 1、Brugada四步诊断法 Vl 、V2、V6呈室速图形特点 Brugada第四步室速图形 Brugada 四步法只适用于室速与室上速伴差传或束支阻滞的鉴别诊断 SVT伴差传的ECG特点 心室率整齐 应用Burgada法排除VT V1-6导联的R波呈正常演变过程 2、Vereckei四步诊断法 有房室分离: 室速；否则， aVR有初始R波: 室速；否则 QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电压/终末40ms电压≤1: 室速；否则室上速。 3、AVR四步诊断法 aVR导联有初始R波: 室速；否则 r波或q波＞40ms : 室速；否则 负向起始波降支有顿挫: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电压/终末40ms电压≤1: 室速；否则室上速。 AVR 四步法对于诊断的敏感率达 96.5%，特异性为 75% 经验性宽 QRS 鉴别诊断方法 胸前导联同向性高度提示室速，特别是呈 QS 型负向性几乎就能肯定是室速 I 导联 QRS 主波向下，aVF 导联主波向下也几乎能肯定是室速 aVR 导联单向 R 波高度怀疑室速 室速 RR 间期较规整，房颤伴预激 RR 间期差别较大 心梗后出现宽 QRS 波心动过速，高度怀疑室速，且多危及生命需紧急处理 室速频率多为100~250次/分，超过此频率的室速很少见，若心率大于250次/分，应考虑1:1传导的房扑或房颤 如果一时难以鉴别，临床处理原则以室速处理原则为主，毕竟宽 QRS 波室性心动过速中室速占据 80%，按室速处理一般问题不大。 特发性室速的诊断 起源部位 左室：流入道（多见于间隔-分支区域）；流出道；二尖瓣环周围 右室：流出道（多见）；流入道、心尖部；三尖瓣环周围 心外膜：心室-大动脉交界（主A、肺A）；冠状血管周围 ECG对特发性室速起源的判断 右室流出道室速的ECG特征 V1呈LBBB形态 Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈高幅R形态 Ⅰ导联QRS形态与室速位置关系：低幅多相-右室流出道间隔部，R（多≥0.5mV）型-游离壁部 avR与avL导联呈QS型时：avL振幅≥avR-间隔部起源，反之游离壁 胸前导联QRS移行快，V3导联RS-接近肺动脉瓣和偏向游离壁；移行在V3后-远离肺动脉瓣和在间隔部 （１）宽 QRS 波群心动过速为 RBBB 时，V1 呈 R、ｑR、Rｓ，同时 V6 呈 QS，或 R/S＜１；（２）宽 QRS 波群心动过速为 LBBB 时，V1 或 V2 的 R 波宽度＞３０ｍｓ，或 R-S 间期＞６0ｍｓ，同时 V6 呈 qR 或 QS，则诊断室速。? * （１）宽 QRS 波群心动过速为 RBBB 时，V1 呈 R、ｑR、Rｓ，同时 V6 呈 QS，或 R/S＜１；（２）宽 QRS 波群心动过速为 LBBB 时，V1 或 V2 的 R 波宽度＞３０ｍｓ，或 R-S 间期＞６0ｍｓ，同时 V6 呈 qR 或 QS，则诊断室速。? *