内瘘血管评估、使用及维护.ppt

内瘘血管评估、使用和维护 ;内 容;建立内瘘的部位和构型;1.K/DOQI指南建议： 当Ccr25ml/min建内瘘2.预计1年内可能要透析，以利瘘 成熟(需2-6月)。3.美国 ?病人透析前3月建瘘，有些 拒绝提早建瘘4.我国更是如此 ;血管的选择;自体动静脉内瘘部位的选择 ;自体动静脉内瘘术式评价 ;术前诊断性评估 1;术前诊断性评估 2;术 前 准 备;术 前 准 备;内 容;术后5—7日保持术侧肢体干净,避免潮湿，以防感染，发现渗血不止、疼痛难忍，立即与医生联系，及时处理。 术后2—3天切口换药，12—14天拆线。 教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法（扪及震颤、听血管杂音） 避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可测血压，不可负重,不能用内瘘静脉注射或输液。 内瘘术后对高凝病人可以使用抗凝剂3—5日，如潘生丁、阿司匹林(同时应用抗生素1周);锻炼带瘘手和胳膊的肌肉可以促进AVF的成熟，至少增加患者对AVF的认识术后2周可进行局部锻炼 可用或不用止血带，手挤压橡皮球，每日2—3次，每次15—20分钟可以增加血流量 如果新的自体动静脉内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不应当使用上述促进自体AVF内瘘成熟的措施;最少要保持2周以后首次使用 如果是较细的末梢血管，若早期穿刺，易发生皮下出血，就会缩短内瘘的寿命 主张用对侧的手对造瘘侧的肘部进行间隔数秒的、反复多次的压迫驱血按摩;人工血管需达到2周以上，原因： 1.进行EPTFE移植时，从纤维内腔漏出的血清会引起局部血肿或水肿 2.从覆盖于移植物外侧的皮下软组织进行组织固定的意义出发，最少需要几周时间;内 容;内瘘的成熟期 ;物理监测;血流量监测;监测的目的：控制动静脉内瘘并发症;;临床常用内瘘的监测技术;常规监测;透析过程中 血流量 静脉压力 动脉压力;肢体缺血的监测 ;B.已经建瘘的患者每月评估一次，以下为部分评估项目 ①透析过程中末端发冷、疼痛、感觉降低、无力或功能减退以及皮肤改变 ②查体有无异常 患者出现肢体缺血迹象（见上述A3.）应紧急手术 单纯皮肤温度降低，随访观察，不须紧急处理;慢性血管通路血栓及狭窄年发生率 AVG（31%）高于AVF（6%）;内瘘血栓形成因素;全身因素： (1)促凝因子↑ ：血小板活化、血管内皮组织因子高表达、血液浓缩、内皮损伤、EPO作用 (2)抗凝因子↓ ：PGI2↓ 、ATⅢ↓ 、组织血浆素原活化↓ 、血栓调控物↓ (3)代谢因素：低蛋白血症(30g/L)、高脂血症(LPa57mg/d1)、抗磷脂抗体、C蛋白或S蛋白缺陷、凝血因子10↑等;移植血管血栓形成 发生率：约1-1.5次／人/年 原因：90% V狭窄 ，术后立即闭塞 解剖因素 58-81％ （中心V及吻合口2-3cm内V或移植物本身狭窄 ） 继发因素：低血压、容量缺失、压迫 、急性血栓形成 、切应力效应及生长因子;自体动静脉内瘘狭窄的监测;移植血管瘘狭窄的前瞻性监测 ;血管通路狭窄干预标准;血管通路再循环;意义： （1）判断内瘘是否存在狭窄或血流量是否充足 （2）连续测定再循环率，更易于判断内瘘狭窄或血栓形成 尿素再循环： 测定方法简单 不需要特殊设备 重复性较差 首选2针测定法; 尿素再循环2针测定法;血管通路再循环测定;静脉压监测;动态VP测定;静态VP测定;内 容;永久性内瘘维护评估步骤;警 告;透析作用和内瘘寿命受不正确的穿刺技术影响：错误的穿刺方法、随便选择穿刺部位、没有计划的使用血管，都可能造成或加重血管损伤，发生并发症，使血管失去功能，缩短使用寿命。;最佳的穿刺针直径保证以最小的阻力提供最大的血流速度：粗细适宜的穿刺针能够以最小的阻力使足够多的血流通过，并且保证红细胞不受到破坏。;穿刺前的评估;清洁与消毒的问题;穿刺的部位;穿刺的顺序;穿刺针的斜面;穿刺的方向;穿刺的方向;穿刺针的间距;新内瘘的穿刺方法;穿刺点的移动;进针的长度;怎 样 拔 针;穿刺针拔针技巧;拔针后向病人交代;穿刺困难：血肿的处理;记 录;结 语;谢 谢