一例PICC置管术后肱动脉破裂讨论.ppt

一例PICC置管术后合并 肱动脉破裂出血的病例讨论 2015-6-26 病情介绍 患者苏某，男性，42岁，因咽痛、发热、三系减少于12月24日入院，入院完善检查后诊断：急性髓系白血病。拟行ID方案化疗，11月28日WBC:6.5×10^9/L,HGB:80g/L,PLT:40×10^9/L，D-D:1613ug/L，PT:11.6s，FIB:1.99g/L。 置管情况 予行右上肢B超引导下PICC置管术，置管过程中导管异位于颈内静脉，退出调整后送管顺利，X光定位前端位于T5，置入长度38cm，臂围24cm，置入后穿刺口局部予纱块加压，防止出血。 病情发展及处理经过 置管后 d1-3（11-29~12-1） 穿刺口少许渗血，臂围均为24CM，无诉不适。 病情发展及处理经过 置管后 d4 （12-2） 臂围26cm 穿刺口少许渗血，上方有硬结，周围红肿热痛，前臂稍肿胀。 病情发展及处理经过 置管后 d4 （12-2） 病情发展及处理经过 置管后 d4 （12-2） 2号B超图片 病情发展及处理经过 置管后 d6（12-4） 臂围27.5cm 穿刺口少许渗血，上下方均有硬结，周围红肿热痛，前臂稍肿胀。 病情发展及处理经过 置管后 d6（12-4） 病情发展及处理经过 请静脉治疗小组会诊，结合医生意见，予 拔除PICC管，并予前、末端行细菌培养。 病情发展及处理经过 拔管后 d1（12-5） 臂围27cm 加压纱块无渗血渗液，穿刺口周围热痛较前减轻，前臂无肿胀。 病情发展及处理经过 拔管后d4(12-8) 臂围27cm 加压纱块无渗血渗液，穿刺口周围热痛不明显，穿刺口上下方均有硬结，触痛，前臂明显肿胀。 病情发展及处理经过 置管后 d6（12-4） 病情发展及处理经过 拔管后d5(12-9) 臂围25.5cm 穿刺口周围热痛不明显，穿刺口上下方均有硬结，无触痛，前臂肿胀较前消退。 病情发展及处理经过 表格 12月2号彩超图 12月4号彩超图 穿刺点下方皮下组织 从肱动脉前壁 发出的血流 穿刺点下方见右肱动脉血管前壁有一束血流发出，直径 0.16cm 12月4号彩超图 血流频谱为连续性，PSV＝0.97m/s 12月8号彩超图 12月8号彩超图 补充案例 11月10日，心胸外科一例肺癌患者，拟行多西他塞＋顺铂方案第5次化疗，曾在外院行4次化疗，均在左前臂行PIV。此次化疗前行右上肢PICC置管术，术中穿刺顺利，穿刺针送至贵要静脉管腔中央，然后导丝交换插管鞘，送鞘后上臂发生迅速肿胀，立即拔鞘按压止血。3d后行PIV化疗。 相同点： 均为经右贵要静脉置管； 一次穿刺成功，术中并未发现穿刺处出现动脉血； 出血后处理经过相似，均表现为： 点压出血点可迅速止血； 纱块加压包扎后出现前臂肿胀，松解后可消退； 肿胀局部使用硼酸或硫酸镁湿敷均能有效缓解肿胀 止血后穿刺点周围未见淤点淤斑。 不同点： 血液内科患者为初次化疗，心胸外科患者为第5次化疗 前者为置管后4天，后者为置管过程中出现 前者血象中PLT偏低，后者为血象正常 前者经影像学确诊肱动脉出血，后者根据临床表现及出血后按压止血方法考虑为肱动脉出血可能性大。 讨论要点 PICC置管术后邻近动脉出血的原因分析 处理措施是否恰当？ 有无预防措施？ 讨论1:动脉破裂的原因分析 原因 支持点 不支持点 穿刺相关 在置管中或置管后发生；B超机探头无法探测3级以下动脉，可能导致误伤；塞丁格技术的并发症动静脉瘘与此案例类似 穿刺静脉与邻动脉距离较远 感染 1例在置管后4d发生，属于CRBSI发生高危时段 无血象证据，无发热 化疗 1例患者曾行化疗，血管脆性增大 1例患者无行化疗 血管畸形 贵要静脉与肱动脉在变异情况下距离较近 血管彩超无提示患者血管畸形 初步考虑与塞丁格技术有关 血管解剖结构 贵要静脉与肱动脉的解剖位置关系 冠状面 贵要静脉与肱动脉的解剖位置关系 横截面 D-D:是什么意思？表情符号吗？还是的－dimmer？ *