课件：ICU的感染控制控制及相关预防措施.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 耐药时代应对感染的真正挑战在哪里？ 北京大学第一医院 陈旭岩 来源：中国医学论坛报 日期：2011-05-05 作为一名临床医生，要时时刻刻面对各种挑战，而其中最大的挑战，毫无疑问，始终是“不确定性”。 　 近些年来，感染越来越引起医生和患者的广泛关注，而感染问题本身，即极具这种“不确定性”，包括，致病微生物的不确定性、宿主状况的不确定性和两者相互作用后机体反应程度的不确定性等等。 　　 变化，是各种挑战的根源，临床医生必须学会动态调整策略，来应对各种挑战。然而，最尖锐的问题则在于，对于变化，我们并非总能掌控。 细菌耐药以超出我们能够想象的速度和力量席卷全球。 　　在20年的时间里，细菌耐药从多重耐药到泛耐药再到超级耐药，以超出我们能够想象的速度和力量席卷全球。 　　在革兰阳性球菌中，从对青霉素不敏感的肺炎链球菌和耐大环内酯的肺炎链球菌，到耐甲氧西林的葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌，再到尽管十分罕见但已然出现的令人惊悚的耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，耐药细菌层出不穷。 在革兰阴性杆菌中，从产超广谱β-内酰胺酶的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌到泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，再到对我们十分“信赖”的碳青霉烯类药物产生耐药的肠杆菌科细菌的出现，不仅对于医药界产生影响，对人类的社会生活甚至经济方面的影响亦不容忽视. 微生物适者生存的能力是人类所难以比拟的。 　　 从表面上看，新药研发难度大、花费高、时间周期长和迅速耐药等，都是对人类很大的挑战；而从深层次看，问题则更复杂而悲观。 　　人类存在多少年了？数千年；而细菌呢？上亿年！ 微生物适者生存的能力从来就是人类所难以比拟的。细菌平均每15分钟繁殖一代，它们专注、聪明、善变、勤奋，适应环境繁衍下去是其唯一的使命。所以，在人类和细菌持续的正面冲突中，人类是不可能获胜的。即使2010年3月美国感染病学会（IDSA）提出的“10年内将有10种有效遏制耐药细菌的新药问世”（我认为更多是一种期望和一个梦想）的目标真正实现，细菌仍将是最终的大赢家。 　　 因此，临床医生应珍惜“每一粒粮食”，即珍惜每一种现在还能用的抗菌药；同时，学会转变态度，和大自然、微生态和平共处，敬畏并善待细菌。疏于思考、缺乏智慧地“狂轰乱炸”和不惜代价、步步升级，都会使我们败得更快和更惨。 最后，我个人认为，更致命的挑战，是临床工作者缺乏安全纯净的执业环境。中国医生比任何时候都需要和谐的空间，从而回归宁静的心灵。没有安全感的直接后果，就是循规蹈矩和过度医疗并存。安全和尊重，是让医生有勇气去创新突破、去极致发挥的基本条件。 　　 在此，我想直接表达的观点是，还医生以尊严，才能还生命以尊严；保护医生，就是保护百姓；爱医生，爱人民，爱国家，爱民族，本应是一部环环相扣、仁智交融、声韵相依的交响乐章。　　  * Dr.HU Bijie * 推行有效的干预方法，预防医院感染 1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位 2．正确的口腔护理 3．尽量使用锁骨下静脉留置 4．对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染 5．设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道 6．设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管 7．设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管 8．超声波室感染控制措施与探头消毒方法 9．避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法 10．对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚 * Dr.HU Bijie * 我国“拍脑袋”制订的感染控制措施依然泛滥 呼吸机螺纹管每24更换减少VAP 手术后大量使用抗生素预防感染 向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染 大量环境微生物（空气、物表）监测 非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒 接待发热病人时医务人员的过度防护 个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣 * Dr.HU Bijie * 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费 2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tr