课件：年加拿大重症监护营养指南解读.pptx

2013加拿大重症营养支持指南解读加拿大重症营养实践指南更新历程2013年32009年22003年1Heyland DK, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355-73/docs/cpg/srrev.pdfDhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-432013更新版营养支持临床实践指南2013年加拿大临床实践指南专家委员会（Canadian Clinical Practice Guidelines Committee）通过对1980年以来的300项重症患者营养支持RCT，尤其2009版之后发表的相关RCT68篇证据进行总结和审查，再次更新了2009年发布的“重症患者营养指南”并于2014年2月在“Nutrition in Clinical Practice”杂志颁布，为不同重症患者的临床营养治疗提供了最新、最佳支持证据，但仍有诸多问题函待解答2013更新版营养支持临床实践指南共有12个主条目45条推荐意见。与2009年版相比新添加10条推荐意见对原有建议中的3条推荐升高级别，4条降低级别Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43新添加10条推荐意见EN能量供给目标25%（滋养性喂养）、60-80%（低热卡喂养）、90-100%（全量喂养）2条推荐意见SPN时机早（3天）与晚（8天）1条推荐意见EN安全性胃残留量（GRV）阈值（监测与回注）2条推荐意见特殊营养素鱼油脂肪酸、谷氨酰胺、?-羟基丁酸甲酯、VitD4条推荐意见血糖管理优化血糖控制（血糖180mmol/L）与强化胰岛素治疗（血糖150mmol/L）1条推荐意见Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43升级与降级的推荐意见升级的推荐意见：3条PN：脂肪乳剂的类型补充益生菌补充硒降级的推荐意见：4条EN：补充谷氨酰胺EN：补充鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂EN配方：整蛋白与短肽PN：补充谷氨酰新推荐1对于急性肺损伤病人不应考虑前5天给予滋养型营养支持的策略与足量营养支持相比，初始少量营养支持不能改善无需机械通气天数，60天死亡率，或感染并发症急性呼吸衰竭病人应用机械通气的患者，初始少量营养支持与足量营养支持相比，初始少量营养支持和足量营养支持的临床结局相似80%目标量Kcal/天Kcal/天P0.00125%目标量时间(天)时间(天)Rice 2011Rice 2012基于2项1级研究，对于急性肺损伤患者，不应考虑前５天给予少量营养支持的策略(Based on 2 level 1 studies, in patients with Acute Lung Injury, an initial strategy of trophic feeds for 5 days should not be considered)Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43Rock P, et al. JAMA. 2012 February 22; 307(8): 795–803Todd W. Rice, et al. Crit Care Med. 2011 May ; 39(5): 967–974新推荐2没有充分证据推荐重症患者使用低热卡的肠内营养低热卡肠内营养可能与低死亡率相关但仍需进一步大规模、多中心研究验证结果显示：低热卡对改善ICU总体病死率和28天病死率无显著性差异 (P=0.34)但可降低院内病死率 (P=0.05)，并有降低180天病死率的趋势(P=0.06)考虑到低热卡喂养（总热卡的60%～70%）是重症患者常用治疗策略，与近期的临床实践证据一致，虽然上述研究有一定的优势结果，但尚需等待完成多中心研究之后再考虑是否推荐低热卡肠内营养(所需卡路里目标值的60–70%)生存率目标热卡肠内营养(所需卡路里目标值的90–100%)随机后时间(天)Arabi 2011Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43Arabi YM, et al. Am J Clin Nutr. 2011 Mar;93(3):569-77. 新推荐3没有充足证据推荐危重病人补充纯鱼油制剂补充纯鱼油制剂未改善急性肺损伤病人预后无需更大规模研究进一步验证结果显示：与对照组相比较，补充纯鱼油制剂对ALI患者预后和感染的改善无效；虽然在降低住ICU时间上有统计学意义，但在总住院时间上并无差异鉴于单中心研究