课件：年新版病历书写规范及病历点评 ().ppt

手术患者 由经治医师填写“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。 术前讨论记录：经治医师书写，主持人审签。 麻醉术前访视记录：属于风险评估的记录，包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 麻醉术后访视记录：患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 手术记录一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者审查签名。 麻醉记录： 术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 出院记录 在患者出院前24小时内完成 ；因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成 入院情况。应包括主诉、查体、有价值的辅助检查资料、有意义的既往史 。 诊治经过：入院诊断(上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断)、诊断依据、重要手术操作、治疗原则、重要的治疗措施及转归。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依次列出打“？”号。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等 死亡记录 应当在患者死亡后24小时内完成。 诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过。 记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。 死亡病例讨论记录 患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。 死亡病例讨论记录必须有主持人审签。 内容要有逻辑性。 医嘱书写要求及内容 由具有执业医师资格的医师下达 实习、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名。 每项医嘱只包含一个内容 医嘱不得涂改。 1、临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。格式为： 取хххххх消并签名 。 2、长期医嘱不能取消。 药物医嘱顺序：1、口服药物；2、肌肉注射药物3、最后写静脉输注药物 医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格。 普 食 × 重整医嘱 在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱 应在最后一项医嘱下面用红笔划线， 线下正中用蓝黑或碳素墨水笔（没要求用红笔）标明“重整医嘱”。 在日期时间栏内写明当天日期时间（重整医嘱时间）。 重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。 抗菌药物使用相关规定 治疗性应用 预防性应用 抗菌药物治疗性应用的基本原则 基本原则 ：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 选用原则：尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可综合分析推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。 联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药（略）。 抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病 外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物 清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物 。下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，异物植入手术；高龄或免疫缺陷者等高危人群。 清洁-污染手术 、污染手术需预防用抗菌药物 。 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 给药方法 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时 糖皮质激素临床应用管理要求 1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资