课件：--护理查房.ppt

护 理 查 房 一般资料 病 区：重症监护室 姓 名：郭翠云 性 别：女 年 龄：80岁 住院号：799420 门诊号：C924492 民 族: 汉族 籍 贯：广西 婚姻状况：已婚 信 仰：无 家庭地址：南宁市门头沟区林镜苑4-301 电 话 入院方式：急诊 入院时间：2013年10月9日 医疗诊断 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.Ⅱ型呼衰 3.Ⅱ型糖尿病 4.冠心病、心房纤颤、心功能不全 入院原因 缘于2013年10月1日受凉感冒后出现咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，轻微活动即感觉喘息明显，遂就诊于当地医院，予以输液治疗（具体用药及剂量不详），后咳嗽、咳痰、喘息症状无明显好转，有痰不能咳出，食欲逐渐下降，精神差，为求进一步治疗门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼衰”于2013年10月9日急诊收入我科。 现在身体状况 饮食：TPF-T1000ml加枸橼酸钾溶液30ml以30ml/h鼻饲泵入 睡眠：每晚间断睡眠6-7h，午休1 h 排泄：小便每日1000ml左右，尿液淡黄色透明清亮 大便：黄色成形软便，每日1-2次 咳嗽、咳痰，喘憋貌桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音低,可闻及干、湿性啰音 既往身体状况 个人史：生于南宁市，久居原籍，无疫区、疫情、疫水接触史 家族史：否认家族性遗传病史 过敏史：否认药物、食物及花粉过敏史 过去史：冠心病及糖尿病均十余年，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史 生活习惯 饮食： TPF-T（1000ml）加枸橼酸钾溶液30ml以30ml/h鼻饲泵入 睡眠：每晚间断睡眠5-6h 小便：每日1000－1500ml 大便：每日1-2次成形软便 嗜好：无不良嗜好 心理社会评估 精神状况：神志清 语言沟通能力：对答切题 应对能力：能适应周围环境 人际关系：能与周围人和睦相处 心理状态：开朗 焦虑 √ 忧愁 恐惧 人格类型： 依赖/ 独立 √紧张√/松弛 内向 /开放 √主动√ /被动 工作与家庭情况：家庭和睦，无经济负担 客观资料 护理查体： 　身高 166cm 　　体重 55kg 　心率 126次/分 　　 呼吸 21次/分 　血压 129/72mmHg 　　体温 36.0℃ 神志：清楚 定向力：正常 表 情：正常 淡漠 急性面容√ 舌 苔：正常 瞳 孔：等大同圆 四肢活动：自动体位 引 流 管：无 皮 肤：正常 现在治疗情况 持续无创呼吸机辅助呼吸交替鼻导管吸氧 抗感染、化痰、营养支持 辅助检查 1、 (2010-4-12) 6：00动脉血气结果：PH:7.355，PO2:59.9mmHg，PCO2:73.2mmHg，BE:10.9mmol/L 2、(2010-4-11) 4：00动脉血气结果：PH:7.438，PO2:73.8mmHg，PCO2:59.0mmHg，BE:14.2mmol/L 3、4-12 血钾3.17mmol/L。 4、4-9 血清白蛋白33.3g/L。 4-12 血清白蛋白30.5g/L 主要护理诊断 1、气体交换受损 与气道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和 肺泡呼吸面积减少有关 2、营养失调 低于机体需要量 与食欲差、摄入减少有关 3、电解质紊乱 与长期鼻饲饮食有关 4、皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养失调有关 5、潜在并发症：心力衰竭 与心功能不全有关 6、 生活自理能力缺陷 与自身疾病及年老体弱有关 7、睡眠剥夺 与自身睡眠习惯及环境有关 8、有误吸的危险 与鼻饲饮食有关 9、知识缺乏 缺乏与自身疾病有关的知识 10、焦虑 与担心疾病预后有关 护理计划单（1） 护理诊断：气体交换受损 目标：病人达到能在休息状态下呼吸平稳，维持理想的气体 交换 措施：1、保持室内空气清新，每日通风2次，每次15-30分 钟，冬天注意保暖，避免直接吸入冷空气。 2、遵医嘱给予持续低流量吸氧。 3、给予舒适的体位，如：半卧位。 4、协助病人变换体位，1次/2h，并协助叩背排痰。 5、指导病人有效的呼吸技巧，加强呼吸功能锻炼， 如缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸。 6、遵医嘱应用抗生素和化痰药物，注意观察药物疗 效及不良反应。 护理计划单（2） 护理诊断：营养失调：低于机体需要量 目