深圳市教育科学规划2018年深圳市优秀教育科研成果推广应用申请.docVIP

PAGE 附件7 年 度 2018年 编 号 深圳市优秀教育科研成果 推广应用申请·评审书 推广应用成果名称 推广应用成果类别 教学类（ ）课程类（ ）管理类（ ） 成果拥有者姓名 成果拥有者单位 成果单位负责人 成果拥有者电话 成果拥有者邮箱 深圳市教育科学规划领导小组办公室 2018年1月 申请者的承诺： 我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。如获准立项推广，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守深圳市教育科研规划领导小组办公室的有关规定，按计划认真开展科研成果的推广应用工作，取得预期应用研究成果。深圳市教育科研规划领导小组办公室有权使用本表所有数据和资料。 申请者（签章）： 年 月 日 填 表 说 明 一、请使用计算机如实准确填写各项内容。 二、本表报送一式1份，为原件，所含证书等证明材料可为复印件。 三、封面左上方框编码不填。其他栏目申请人如实填写。成果推广应用申请者及单位负责人签章处，不得用打印字和印刷体代替。 四、“推广应用成果名称”按课题名称的要求拟制，要准确明白。 五、“成果拥有者”即为成果推广应用申请者，只能填1人。 六、“推广应用预期成果”必含“推广应用研究报告”，多选不限。 七、本表须经成果持有人所在单位领导审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后方可上报。 八、联系地址：深圳市罗湖区泥岗西路1068号市教科院，联系电话25911652，联系人：李老师、赵老师。 一、基本信息 成果名称 关键词 申请人姓名 性别 民族 行政职务 专业职称 最后学历 最后学位 研究专长 工作单位 电子信箱 通讯地址 邮政编码 单位电话 家庭电话 手 机 成果推广应用研究主 要 参 加 者 姓名 工作单位 性别 年龄 学历/学位 研究 专长 任务 预计完成时间 —1—  二、成果推广应用申请人近年来取得与本成果有关成果 成 果 名 称 著作者 成果形式 发表刊物或出版单位 发表出版时间 三、成果推广应用申请人的代表性研究课题 主持人 课 题 名 称 课题类别 批准时间 批准单位 完成情况 —2— 四、拟推广应用成果介绍 （说明：请根据下表要求逐项如实填报，总字数4000字以内） 成果的“物化”形态 （例如课程、专著、论文、研究报告、信息技术软件等） 拟推广应用成果的价值及其先进性程度（包括说明获奖级别、有否市内或省内或国内外领先的评价性结论） 拟推广成果的核心观点及主要内容 已有的推广应用情况说明（包括应用对象、范围、成效和不足） 成果推广的操作性模式（要素化或程序化） 拟进一步推广应用的情况（包括对象、范围、预期成效） —4— 五、成果推广应用的保障条件 1．成果已经获得的社会评价（引用、转载、获奖及被采纳情况）及实验效果； 2．成果申请人和主要参加者的学术背景和研究经验、组成结构（如职务、专业、年龄等）； 3．完成成果推广应用的保障条件（如研究资料、实验仪器设备、推广经费、研究时间及所在单位条件等）。 —5— 六、成果推广应用的预期成果 主 要 推 广 应 用 阶 段 性 成 果 序号 研究阶段 （起止时间） 阶 段 成 果 名 称 成果形式 负责人 推 广 应 用 最 终 成 果 （必含推广研究报告、论文） 序号 完成时间 最 终 成 果 名 称 成果形式 负 责 人 1 2 3 七、成果推广应用经费概算及管理 序号 经费开支科目 金额（元） 序号 经费开支科目 金额（元） 1 资料费及数据采集费 5 专家咨询费 （含专家论证考核） 2 成果宣导推进活动费 6 劳务费 3 差旅费 7 出版、印刷费 4 研讨会议费 合计 承诺遵守财务规章制度，如实填报单位财务帐户信息，严格监督课题经费合理有效使用，保证课题经费单独立户，专款专用，不挤占和挪用成果推广经费，在成果推广应用实验结束时提供推广经费使用明细单。本单位保证申请人之申请书所填写的内容完全属实，申请人和参加者的业务能力能够进行成果推广应用的研究工作；本单位能够提供完成成果推广应用所需的时间、经费和条件；本单位同意承担成果推广应用的经费保障、管理职责和信誉保证。 承诺遵守上述要求。 公 章： 负责人签章： 年 月