课件：颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血的研究新进展.ppt

以后改用甘油果糖或在病情稳定后与甘油果糖或速尿交替应用。甘油果糖也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，虽然起作用时间较慢(约半个小时)，但持续时间较长(6—12h)反跳不明显，对水、电解质及肾脏影响小。此外，甘油果糖还可改善脑能量代谢，每500mi甘油果糖可提供320大卡的热量，相当于10％脂肪乳200ml产生的热量。 激素的治疗：Desai、Poungvarin和Bauer分别报道的有关地塞米松治疗ICH的RCT，结果均提示地塞米松对患者并无益处，反而较对照组更容易发生感染等并发症。AHA指南3推荐：不主张ICH患者使用激素。 5 肺部感染与窒息 文献报导：脑出血并发肺部感染的发生率为17.7 % -37.3%, 重症脑出血患者，肺部感染发生率更高。 肺部感染与窒息 脑出血肺部感染相关因素和特点是: 1、老年患者发生率明显为高; 2、发生时间多在脑出血后一周内,尤其是病后三天内; 3、多发生于意识障碍和假性延髓麻痹者,特别是意识障碍者; 4、肺部感染的发生与血糖水平关系密切。 肺部感染与窒息 机理： 1、中枢神经系统病损、颅内压增高,可以引起肺水肿导致呼吸衰竭,而缺氧又可以加重脑水肿与中枢神经系统的损害,其恶性循环的形成是并发肺部感染的主要因素； 肺部感染与窒息 2、意识和吞咽障碍,部分食物及咽部分泌物向气管内返流,在肺瘀血基础上并发感染,也是其主要原因之一： 3、脑出血后应激反应所致血糖水平升高,也是机体容易并发感染的重要因素； 4、老年人免疫功能低下,抗病能力减弱,在上述因素作用下更易并发感染。 肺部感染与窒息 治疗： 1、加强呼吸道管理;定时翻身拍背,及时吸痰,防止食物及口咽部分泌物返流误吸;意识障碍严重或出现呼吸不畅时尽早插管或气管切开,以减少死腔,确保呼吸道通畅,并严格无菌操作; 2、积极有效控制感染:脑出血肺部感染一旦发生,多为院内感染,病原菌以G-杆菌居多,尚有肺炎球菌、金葡菌等。 抗生素的经验用药应根据可能病原菌、感染程度、全身状况、既往用药以及药物的毒副作用反应综合考虑,强调早期、足量、联合的用药原则。鉴于本病常并有厌氧菌感染可伍用甲硝唑。待痰培养有结果后,则依据菌种及药敏指导用药。用药过程中尚须注意菌群失调所致真菌感染的发生。 3、消除应激状态下的高血糖反应:脑出血急性期往往合并有高血糖反应,可常规应用胰岛素以降低高血糖水平,并注意钾的补充。 4、加强营养支持疗法:老年人体质弱,加之卧床、进食不佳等极易发生营养障碍。所以对有意识障碍和假性延髓麻痹者,24-48小时后即应鼻饲饮食。 6 急性肾功能衰竭 急性脑出血并发急性肾衰在临床上较为常见,文献报道为11.2%。原因可能除本身肾脏贮备功能低下外,主要与机体应激、颅内压增高导致丘脑 -垂体 -肾上腺轴异常有关，另外与使用大剂量甘露醇脱水也有一定的关系。 脑出血急性期血肿的压迫及其周围脑组织水肿共同引起下丘脑- 垂体 -肾上腺轴异常,以致内源性内皮素大量产生，内皮素是很强的血管收缩物质, 可增加肾血管阻力,减少肾血流量,降低肾小球滤过率。 甘露醇作为一种渗透性利尿剂,对降低颅内压、治疗脑水肿是首选药物,但大剂量甘露醇溶液的高渗作用可引起肾小管上皮坏死,上皮脱落可致管腔堵塞, 从而引起急性肾衰。 因此,老年人急性脑出血,尤其是既往患有高血压病等潜在危害因素者,出血量过大,则应避免使用大剂量甘露醇,提倡小剂量用药原则,即20%甘露醇125ｍｌ,每3～4ｈ时静脉滴注一次。一旦发现肾功能损害,立即改用甘油果糖及速尿降颅压,避免使用对肾脏有损害的其它药物,密切监测血ＢＵＮ及Ｃｒ,记录24ｈ液体出入量,注意水电解质平衡。 7 消化道出血 脑出血并发消化道出血各家报道不一,自14%至76 .1%不等,其差异可能与消化道出血的诊断标准不尽一致有关。有资料表明：出血部位在丘脑或脑干、昏迷、血肿较大、出血破入脑室及使用激素均是发生消化道出血的危险因素。 消化道出血的预防 要预防消化道出血,重要的一步是争取在可能时行手术清除血肿减压。对脑室内积血者,更应尽早清除或引流脑室中的积血。预防性使用Ｈ2受体阻断剂,以减少胃酸分泌,对减轻胃肠粘膜的损害是有益的。 8 多器官功能衰竭 多器官功能衰竭是脑出血的重要死因。可能与下列因素有关: 1、下丘脑功能障碍 2、有重要器官的基础疾病者多发。 3、诱发因素多为血糖升高、肺部感染、创伤等。 4、出血量大且破入脑室,病情重者,且与出血部位有关。 5、年龄大者器官衰竭个数多更明显,以消化、呼吸、肾脏首发。 6、器官衰竭的数目愈多,病死率愈高;心脏、呼吸、代谢器官衰竭者,病死率高。 7、用甘露醇和(或)地塞米松剂量大、时间长者多发。 多器官