课件：医疗和护理文件记录.ppt

注意事项 医嘱必须经 医生签名后方可有效 在一般情况下 不执行口头医嘱 除非抢救、手术过程中 医生提出口头医嘱时 执行护士应先复诵一遍 双方确认无误后再执行 并应在抢救、手术后 及时补写医嘱 对有疑问的医嘱 应查询清楚 后再执行 凡需要下一班执行的 临时医嘱要交班 并应在交班记录上注明 医嘱应 每班、每日、每周、 每月查对 查对后签日期、 时间和全名 附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开  出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各  医院使用的软件不同，故 使用方法从略。 治疗记录 用于记录患者在住院期间的 所有医嘱，书写时应注意 用蓝钢笔填写 所有医嘱应按时间顺序填写 相同日期的 长期医嘱、临时医嘱 应自同一横行上开始书写 病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。 接班护士阅读病室报告后， 可了解病室全天工作动态 和患者的身心状况 使护理工作连续、有计划的进行 书写要求 在经常巡视病室 和了解病情的 基础上书写 内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出 字迹清楚、端正、 不随意涂改 日间用蓝钢笔 夜间用红钢笔书写 书写后，签全名 书写顺序 填写眉栏项目：如病室、日期、时间