特定建设作业実施届出书记载例-稲城.DOCVIP

騒音様式第9　 騒音 記載例特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書　 記載例 社印稲　城　市　長　　あて　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　平成 ２２ 年　９ 月 ２２ 日 社印 届出者　 住所　　稲城市東長沼２１１１－１０ 　　　　　　　　 株式会社いなぎ 氏名　　代表取締役　　三沢川　太郎　　　　　　　印 代表者印（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 代表者印 電話番号　０４２（３７７）２１１１ 特定建設作業を実施するので、騒音規制法第14条第1項（第2項）の規定により、次のとおり届け出ます。 建　設　工　事　の　名　称 稲城市庁舎新築工事 建設工事の目的に係る施設又は工作物の種類 事務所　　　ＳＲＣ造地下２階地上８階 特　定　建　設　作　業　の　種　類 1.　くい打（くい抜）作業　　　　　5.　コンクリート（アスファルト）プラント 2.　びょう打機作業　　　　　　　　6.　堀削機械作業 3. さく岩機作業　　　　　　　　 7.　その他（　　　　　　　　　　　　　　） 4.　空気圧縮機作業 特定建設作業に使用される騒音規制法施行令別表第2に規定する機械の名称、型式及び仕様 1. くい打（抜）機　　　　　台　　5.　コンクリート（アスファルト）プラント 2.　びょう打機　　　　　　　台　　6.　バックホウ　　　　　　　　台 3.　さく岩機　　　　　　２　台　　7.　トラクターショベル　　　　台 4. 空気圧縮機　　　　　　　台　　8.　ブルドーザー　　　　　　　台 名称?形式（ハンドブレーカー 稲城機械INA－100型　油圧ブレーカー 東長沼重機HIG－200型） 特　定　建　設　作　業　の 場 所（住居表示） 稲城市東長沼２１１１　　　　　　 特　定　建　設　作　業　の 実 施 期 間 自 平成 ２２年１０月　１日　※作業日以外を含めた総日数 至 平成 ２２年１０月３０日 　　　３０　日間 （含む休日） 特 定 建 設 作 業 の 開始 及び 終了の時刻 ※作業日は実作業日数を記入 作　業　開　始 作　業　終　了 作　業　日 実　働　時　間 自　 　　　　　８　時 至　　　 　　　１７　　時 日曜、休日を除く 　　　２５　　日　　　　　　　　　　　 　　 1　日　当　り ８　時間 騒　音　の　防　止　の　方　法 1. 低騒音型機械の採用　　　　　　4.　防音シート養生 2. 工程を周辺住民に事前説明　　　5.　ビニールシートなどの養生 3. 防音パネル設置　　　　　　　 6.　その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 発注者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 稲城市　　　　　代表者　稲城市長　　　稲城　太郎 稲城市東長沼２１１１　　　　　　電話番号０４２（３７８）２１１１ 届出者の現場責任者の氏名及び連絡場所 百村　二郎　　　　　　　　　　　　 稲城市東長沼２１１１　　　　　　電話番号０４２（３７８）２１１１ 下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該請負人の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 東長沼建設株式会社　　　　　代表者　　東長沼　太郎 稲城市東長沼２１１１－２０　　　電話番号０４２（３７９）２１１１ 下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所 東長沼　次郎 稲城市東長沼２１１１－２０　　　電話番号０４２（３７９）２１１１ ※　　　審　　　査　　　結　　　果 受 付 印（受理年月日）◎添付書類　工程表 ? 見取り図 受 付 印（受理年月日） 備考 1. この届出書は、騒音規制法施行令別表第2に掲げる特定建設作業の種類ごとに提出すること。 2. 特定建設作業の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第2に掲げる作業の種類を記載すること。 3. 特定建設作業の実施の期間の欄には、その期間中作業をしないこととしている日がある場合は、作業をしない 日を明示すること。 4. 特定建設作業の開始及び終了の時刻の欄の記載にあたっては、作業の開始時刻及び終了時刻並びに実働時間が 同じである日ごとにまとめてさしつかえない。 5. ※印の欄には、記載しないこと。 6. 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 7. 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表 者）が署名することができる。 特定建設作業を日曜日その他の休日には行わないこと。また、工事施工前に近隣の人々に、工事の内容、工事の方法、工事の期間、作業時間等を充分説明すること。